Nama :

No. RM :
Tanggal Lahir :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT ) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Tarakan telah mendapat informasi tentang
hak – hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk di rawat di RSUD Tarakan dan dengan ini saya
menerima dan memberikan kuasa kepada RSUD Tarakan, dokter, perawat petugas RSUD Tarakan
untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat
melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tatalaksana sesuai dengan pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan
dan prosedur diagnostik rutin termasuk X-ray, EKG pemberian dan atau menyuntik/ infus produk
farmasi dan obat – obatan, pemasangan alat kesehatan kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya
selama dirumah sakit ini.
4. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada saya.
5. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri ke
orang lain yang saya beri kuasa untuk itu ( orang tua kandung/ suami/ istri/ kakak/ adik saya ).
6. Saya memberi wewenang ke rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bilad iperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan / atau
lembaga pemerintah
7. Saya memberikan kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan.
8. Saya mengetahui bahwa RSUD Tarakan merupakan Rumah sakit pendidikan yang menjadi tempat
praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi – profesi kesehatan lainnya. Karena itu mereka
mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa
kedokteran dan profesi kesehatan lain ikut berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang dibawah
supervise Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ).
9. Saya tidak boleh membawa barang–barang yang berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan, uang
tunai, telepon genggam, peralatan elektronik lain dan lain–lain. RSUD Tarakan tidak bertanggung
jawab terhadap kehilangan, kerusakan dan pencurian barang – barang tersebut. Pada kondisi tertentu
( mis. Pasien yang datang dengan kondisi tidak sadar, rumah sakit menyediakan tempat penitipan
barang ditempat penitipan barang ditempat resmi yang telah disediakan dan bertanggung jawab atas
keamanan barang tersebut )
10. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang direncanakan ( termasuk
indentitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan )
11. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk memberikan persetujuan atau penolakan
pengobatan yang akan diberikan
12. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
13. Saya mengizinkan RSUD Tarakan untuk menagih pembayaran saya ( termasuk kepada pihak asuransi
penjamin ) untuk seluruh pelayanan medis, teknis, fasilitas dan bahan habis pakai yang diberikan. Jika
asuransi/ jaminan tidak menanggung sebagian atau seluhur tagihan atau jika saya tidak diasuransikan,
saya setuju untuk bertanggung jawab untuk membayar biaya yang timbul atas pelayanan kesehatan yang
diterima.
14. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua tenaga
kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien
rawat inap atau rawat jalan atau instalasi gawat darurat ( IGD ), termasuk semua pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
15. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas
dan menyetujuinya.

Keluarga Inti Pasien :

1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. …………………………………………….

Jakarta, ……………………..

Pasien/ keluarga Petugas Saksi

Penanggung Jawab

( ………………… ) ( …………………. ) ( ………………….. )