RM 21

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P* Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................. Jam : ..............

.......................................................
CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Tgl Nama & TTD

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Jam Petugas PJ Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang pengkajian otomatis, diagnosa,
tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga / PJ
perawatan pasien di rumah
Pemberian tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Tindakan/ pengobatan yang dapat dilakukan sebelum kerumah
sakit.
Pemberian nomor telepon yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan.
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien di Rumah
Pemberian Edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien/ PJ perawatan pasien di rumah
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah
Alat bantu yang digunakan
Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu.
Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Diet dan batasan makanan
Pola makan
Pelatiahan tentang persiapan dan pengaturan pola makan
Pelatihan cara memberikan makan
Edukasi lain yang diperlukan tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang perawtan di rumah
Edukasi dan latih tentang hygiene (mandi, bab, bak, dll)
Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian
Edukasi tentang perawatan luka
Edukasi tentang perawtan NGT, Catheter
Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adanya infeksi
Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan di rumah
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
Edukasi tentang efek samping obat
Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
Edukasi tentang cara pemberian obat
Edukasi lain yang diperlukan untuk pemberian obat
C. Persiapan Pemulangan
Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
Obat untuk di rumah
Alat bantu/ peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana kontrol
Format ringkasan pulang/ resume medis yang sudah terisi
Format ringkasan keperawtan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : Ambulan / Mobil
pribadi
Kelengkapan administrasi
Lain-lain