Nama :

Tgl lahir :
No. RM :
Ruangan/Poli :
Tangggal :
Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
Jl. Kelapapati Tengah No.90, Kelapapati, Kec.
Bengkalis, Kabupaten Bengkalis, Riau 28711

PEMBERI INFORMASI
Nama Dokter Pemberi Penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Nama Penerima Informasi
Hubungan Dengan Pasien
NO JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI PARAF
1. Prosedur Tindakan yang akan dilakukan Pada pasien ini akan dilakukan prosedur
diagnostic berupa………………………...dengan
spesifikasi :
regio……………………………..........................

2. Persiapan pasien menghadapi prosedur Pasien yang menjalani prosedur ini, kami
diagnostic **) menyatakan perlu / tidak perlu * melakukan
persiapan menghadapi prosedur tersebut.
Persiapan yang perlu dilakukan pasien
adalah………………………………………………..
3. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian Pasien ini memiliki alergi
terhadap………………..
Pasien ini sedang / tidak mengandung *
Pasien ini mempunyai / tidak mempunyai alergi
terhadap kontras
……………………………………
Pada pasien ini terpasang / tidak terpasang
pacemaker permanen*
Pada pasien ini terpasang / tidak terpasang
implant permanen *
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter Tanda Tangan Pasien / Wali Pasien
sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda / paraf.

*coret pada pernyataan yang tidak sesuai

 PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

Nama : ………………………………………………………. ( L / P )*
Umur : ……………………………………………………….
No KTP : ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………….
………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………..

Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur Tindakan radiologi sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya termasuk resiko yang akan muncul
2. SETUJU dilakukan prosedur Tindakan radiologi berupa …………………………..

Terhadap :
Nama : …………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Nomor MR : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………

Bengkalis, tanggal …………………… Jam ………

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(…………………………………….) (…………………………………….) (………………………..)