Kepada Yth.

Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Risa Sentra Medika
Jl.Pejanggik No.115,Cilinaya
Kec.Cakranegara,Kota Mataram
Nusa Tenggara Barat

Hal : Permohonan Informasi Medis

Dengan Hormat.

Sehubungan dengan Klaim/Permohonan Pembayaran Manfaat Asuransi atas nama Nasabah kami di
bawah ini, mohon dapat melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir).

Nama : I GDE KAWIARTHA,SPI

Tanggal lahir : Peresak,28/7/1962
Alamat : Gandari,Desa Lembuak,Kec.Narmada,Lombok Barat,NTB
No. RM. : 102162

Nasabah kami tersebut pernah berobat kepada Dokter beberapa waktu yang lalu. Mohon Dokter
melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir) dan melampirkan Resume Medis
Perawatan selama pasien melakukan Rawat Jalan / Rawat Inap di Rumah Sakit. Informasi Medis
tersebut akan kami pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat
atas nama Nasabah tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medis.

Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data
Medis dari pasien/keluarga pasien dan fotokopi KTP.

Mohon bantuan dari Dokter jika surat keterangan Dokter tambahan ini sudah selesai diisi, agar Dokter
dapat mengirimkan kepada kami melalui email di alamat : customer.idn@prudential.co.id.

Atas bantuan dan perhatian dari dokter, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

Bagian Klaim
*Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena tercetak secara komputerisasi

1
KETERANGAN DOKTER TAMBAHAN

Nama : I GDE KAWIARTHA,SPI

Tanggal lahir : Peresak,28/7/1962
Alamat : Gandari,Desa Lembuak,Kec.Narmada,Lombok Barat,NTB
No. RM. : 102162
=================================================================================
Kami mohon bantuan dari Dokter untuk melengkapi beberapa pertanyaan dibawah ini yang
berhubungan dengan riwayat penyakit yang diderita oleh Nasabah kami :

1. Berdasarkan catatan medis pasien, kapan pertama kali pasien berobat di Rumah Sakit Risa
Sentra Medika ?…………/………./………… (tgl/bln/thn).

Anamnesa (dirasakan sejak kapan): ………………....……………………………………………………..

Teraphy : ……………………………………..……………………..…………………………………………..

Diagnosa Utama dan Diagnosa Penyerta : ……………………………………….…….……………………

2. Mohon jelaskan pemeriksaan yang telah dilakukan dan mohon untuk dilampirkan hasil pemeriksaan
tersebut :

a. .........................................................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................................................

c. .........................................................................................................................................................................

3. Mohon sebutkan tanggal kunjungan pasien, sejak pemeriksaan pertama kali menjadi pasien
RS.Risa Sentra Medika sampai terakhir berikut keluhan-keluhannya :

Tanggal Anamnesa Diagnosa Pemeriksaan & Terapy

Lampirkan
hasilnya
17/7/2019

8/3/2021

2
4. Mohon diberikan nama & alamat Dokter/Rumah sakit lain yang sepengetahuan Dokter pernah
merawat penderita :

Nama Alamat Telepon

5. Berdasarkan anamnesa/catatan medis, apakah ada diantara penyakit dibawah ini yang pernah di
derita oleh pasien, (mohon dicontreng jika ada dan diderita sejak kapan) :

Jenis Penyakit Keterangan Pernah Didiagnosa Sejak

diderita (tgl/bln/thn)

 Hipertensi ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

 DM (diabetes melitus) ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

 Stroke ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

 Jantung ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

 Ginjal ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

 Kanker / Tumor ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)

( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
 Penyakit lainnya, mohon jelaskan

………….....................................

Note: Mohon dapat melampirkan copy resume medis pasian selama menjalani perawatan di
Rumah sakit (RJ/RI)

Saya dengan ini menyatakan bahwa jawaban-jawaban tersebut diatas adalah benar menurut
pengetahuan dan keyakinan saya.

.....……...............................................…. 2022

Nama Dokter :

Tanda Tangan :

Cap Stempel :
3