SURAT RUJUKAN

Nomor : Pemangkat :……..,………,……..

Lampiran : Kepada
Prihal : Rujukan Pasien Yth : Dr Jaga / Bidan
( Umum /Askes/ BPJS) Di :

Bersama ini kami kirimkan Pasien :

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Pemeriksaan : TD :……………….. N :…………….. R :…………. S :…………..
G : ……… P : ……… A : ………, Hamil :……….mg
VT ; KET : ……… JAM………… TGL (…….,…….,……..….)
Ø : CM
Diagnosa : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………

Obat / Tindakan Yang Sudah di berikan : ………………………………………………............

…………………………………………………………..
…………………………………………………………
Mohon
1. Pemeriksaan dan pengobatan selanjut nya
2. Kontrol
3. Konsultasi
4. …………………

Atas Bantuan Dokter, Teman Sejawat, Kami ucapkan Terimakasih .

Yang Merujuk

( Mira NP, S.Tr. keb. Bdn)

Nip. 19770715 200604 2 027