PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
KLINIK SIDO WARAS HUSADA TRENGGALEK
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email :puskesmas_poutara@yahoo.com
TRENGGALEK

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………………..Jam :………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama: ………………………..………………………………… No. NIK :………………………………………………….
Jenis Kelamin: □ Laki-laki□ Perempuan
Tanggal Lahir: .......................................................................................................................................................................
Agama: ..........................................................................................................................................
Pendidikan: □ Belum / tidak tamat SD□ SD□ SLTP□ SLTA
  □ Diploma□ Sarjana
Pekerjaan: ……………………………………………………………………………………………………
Alamat: Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………  Lingkungan / Dukuh ……………………………..
Kelurahan / Desa ……….…………………………………  Kecamatan ………………………………………..Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan: □ Kawin□ Belum Kawin□ Janda□ Duda
Nama Suami / Istri: …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan: □ Umum
  □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
      No. Peserta  :……………………………………………………………………………………………………..

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

 
PASIEN  / WALI PASIEN  HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
 
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap:………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir: ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat:………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon:………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas: diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
 Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo
Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
 Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/
tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
 Saya mengerti dan memahami bahwa :
 Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
 Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas
Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses
klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui  media informasi yang disediakan oleh petugas
Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk
membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
  Ponorogo, …………………………………..
 Petugas  Pasien / Wali Pasien
   
   
………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang

No Rekam Medik:
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien:L / P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir:
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran padaTanggal : ………………………………..Jam :………………………………
Berikan tanda (ü) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
 PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)    
 Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk    
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
 
 HASIL
N Hasil Dasar Penilaian Keterangan
o
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2  
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2  
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2  
 
 TINDAKAN
N Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas
o
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan      
2 Resiko Rendah Edukasi      
a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
3 Resiko Tinggi      
b. Edukasi

RM.02a
No Rekam Medik:
PENGKAJIAN AWAL
Nama Pasien:L / P
PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal Lahir:
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :…………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
   
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama: ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan: ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
 ……………………………………………………………………………………………………………………..…
 ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga: ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi: ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
 
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum: □ Baik□ Sedang□ Lemah
 2) Kesadaran (GCS): E : …………..V : …………….M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital: 
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmH ……………..… x/ menit ………..…………….  C …………..…… x/ menit o

g
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB) : 2

……………………. ……………………. Cm …………………………..

Kg
 
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)
 Tida
02b
Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental: □ orientasi baik□ disorientasi□ gelisah□ tidak respons
b. Respons emosi: □ tenang□ takut□ tegang□ marah
  □ sedih□ menangis□ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga :□ baik□ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah :□ baik□ tidak baik
e. Bahasa :□ Indonesia□ Jawa□ lainnya ………………….
 
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : EKG :
…………………………………… ……………………………………………
……………………………… …………………………………...
…………………………………… ……………………………………………
……………………………… …………………………………...
……………………………………
………………………………
……………………………………
………………………………
……………………………………
………………………………
……………………………………
………………………………
  Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

 ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :  
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………………
□ lainnya :……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
   ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan  …………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli :……………………. …………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya  …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
   
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
   
   
 
 
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.03
No Rekam Medik:
CATATAN PERKEMBANGAN  Nama Pasien:L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir:
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :……………………………………)
DIAGNOSA & 
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
TANGGAL / JAM KODE ICD X Nama & Paraf Petugas
(Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment)
         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RM.04a
No Rekam Medik:
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien:L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir:
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
   
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama: ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan: ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
 …………………………..……………………………………………………………………………………
 …………………………..……………………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit Jantung□ Tidak□ Ya
  Diabetes Mellitus□ Tidak□ Ya
  Haemophilia□ Tidak□ Ya
  Hepatitis□ Tidak□ Ya
  Gastritis□ Tidak□ Ya
  Lainnya :………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga: ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi: Alergi Obat□ Tidak□ Ya :………………………..…………………….
  Alergi Makanan□ Tidak□ Ya :………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan :………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi: ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi: ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah: …………………….. mmHgNadi : ……………x/menitSuhu : ………. C
o

 
B. ODONTOGRAM
11     [61] 21
[51]
12     [62] 22
[52]
13     [63] 23
[53]
14     [64] 24
[54]
15     [65] 25
[55]
16    26
17    27
18    28
 

 
48     38
47     37
46     36
45     [75] 35
[85]
44     [74] 34
[84]
43     [73] 33
[83]
42     [72] 32
[82]
41     [71] 31
[81]
 
Occlusi: □ normal bite □ cross bite □ step bite
Torus palatines: □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis: □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum: □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema: □ tidak ada□ ada :…………………………………………………………………………………
   (jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly: □ tidak ada□ ada :…………………………………………………………………………………
   (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

04b
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
 ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
… ………………………………………………………………
………………………………………………………………
…
………………………………………………………………
…
………………………………………………………………
…
 
3. ASSESMENT
Diagnosa: …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
  …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
 
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan: ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi: ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik: ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring: □ kontrol kembali tanggal :…………………………………………………………………...
    □ lainnya :………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
  □ Rujuk Internal Pojok SanitasiHari / Tanggal :………............. Jam :………….
  □ ANC TerpaduHari / Tanggal :………............. Jam : ………….
  □ Lainnya : …………………………..Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
  □ Lainnya : …………………………..Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F.   Rencana Rujukan: Rujuk ke RS : …………………………Poli :……………………………………………….
 
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
   
   
   
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
   
   
 
 
 
 
 
 
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & 
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
TANGGAL / JAM KODE ICD X Nama & Paraf Petugas
(Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment)
         
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RM.05
No Rekam Medik:
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien:L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir:
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir) Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
   
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan: ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu: ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga: ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi: ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :…………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi: ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi: …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik□ sedang    □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS: E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher: …………………………………………………….
Tanda – tanda vital: TD: ………… mmHg Thorax: …………………………………………………….
  Nadi: ………… x/menit Abdomen: …………………………………………………….
  Suhu: ………...  C o
Extremitas: …………………………………………………….
  RR: ………… x/menit Lainnya: …………………………………………………….
   
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berat Badan: …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan: …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT: ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :  
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
 …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………
…………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
………………………………………
□ lainnya :
…………………………………………………………
E. Rencana Rujukan 
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli :
…………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya 
……………………………………………………………
…………
……………………………………………………………
…………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
   
   
   
   
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

RM.06
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN  No Rekam Medik:
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien:L / P
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/    Tanggal Lahir:
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat:
Status: UMUM / BPJS (No :…………………………)
Unit Pelayanan : Tangg Jam :
  al :
 
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama: ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan: ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
 ………………………………………………………………………………………..……………………
 ……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu: ……………………………………………………………………………………….……………………
 
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHgNadi : ……………………x/menitSuhu : ……………… C o

B. ODONTOGRAM
11     [61] 21
[51]
12     [62] 22
[52]
 13     [63] 23
[53]
14     [64] 24
[54]
15     [65] 25
[55]
16    26
17    27
18    28

48     38
47     37
46     36
45     [75] 35
[85]
44     [74] 34
[84]
43     [73] 33
[83]
42     [72] 32
[82]
41     [71] 31
[81]
 
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa: …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
  …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN AWAL IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI RM.08a

IBU HAMIL IDENTITAS IBU KANDUNG
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu
Hamil / ANC Terpadu)
Nama: Nama : Nama :
Tgl lahir:  Tgl Lahir : Tgl Lahir :
  Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat:
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
   
 
SUBYEKTIF
RIWAYAT KONTRASEPSI □ Tidak Menggunakan       □ Suntik    □ Pil    
□ IUD      □ Implan□ Lain-lain :………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT KEHAMILAN BERAT LAHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
TERDAHULU (gram)

Dukun

  Umur Anak   Dokter Bidan Dukun Terlatih Tak  Normal Sungsang Alat SC Sehat 
Sakit/
Mati Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum
H
Infeksi Partus lama Partus Praterm
Cacat T
Terlatih

1                                     
 2                                      
3                                      
4                                     
5                                     
 
RIWAYAT KEHAMILAN RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
SEKARANG Bersuami : □ Ya□ Tidak  …………………………………………
Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain:
Berapa kali   : ………………………………… - Nafsu Makan: □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin :…………………………………………………….. - Muntah-muntah: □ wajar□ terus menerus
  - Pusing: □ wajar□ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut: □ tidak□ ya
HPHT: ……………………………………………………….. - Oedema: □ umum□ pretibia
Siklus Menstruasi: …………….. hari, □ teratur    □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL…………………………………………………………. □ peny. Paru-paru□ Diabetes Mellitus
  □ peny. Jantung□ Malaria
Banyaknya haid: □ banyak         □ sedang□ sedikit □ peny. Liver□ Epilepsi
Gumpalan: □ gumpal         □ biasa□ encer □ peny. Ginjal□ Psikosis
Merasa sakit: □ sebelum haid □ Lainnya :…………………………………………………..
  □ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
  □ sesudah haid □ peny. Paru-paru□ Diabetes Mellitus
Fluor: □ Ya□ Tidak □ peny. Jantung□ Malaria
      Berapa lama : ……………… □ peny. Liver□ Epilepsi
      Warna: …………………….. □ peny. Ginjal□ Psikosis
      Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya :…………………………………………………..
      Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok□ narkoba
□ minum obat penenang□ minum alkohol
  STATUS IMUNISASI  
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
  11     [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik       □ Sedang□ Lemah [51]
Kesadaran: GCS …….. / ……… / ……… 12     [62] 22
Tanda – tanda vital: Tekanan Darah : ………..…… mmHg [52]
  Nadi: …………….. x/menit
13     [63] 23
  Frekuensi nafas: …………….. x/menit
[53]
  Suhu: ……………..  C o

14     [64] 24
Bentuk Tubuh: □ normal    □ kelainan panggul
[54]
  □ kelainan tlg belakang    □ kelainan tungkai
15     [65] 25
Kepala / leher: Anemis: □ Ya□ Tidak
[55]
  Icterus: □ Ya□ Tidak
  Tonsillitis: □ Ya□ Tidak 16    26
  Faringitis: □ Ya□ Tidak 17    27
  Lainnya : ……………………….………… 18    28
Thorax: Jantung: …………………………………
  Paru: …………………………………
  Payudara : □ normal         □ benjolan
48     38
  □ kemerahan   □ retracted nipple
47     37
  Lainnya: ……………………………………
Abdomen: Hepar/lien       : □ normal       □abnormal 46     36
  Bising Usus    : □ normal       □ abnormal 45     [75] 35
  Pembesaran   : □ normal      □ abnormal [85]
  Lainnya : …………………………………… 44     [74] 34
Ekstremitas: superior: □ normal         □ abnormal [84]
  Inferior: □ normal         □ abnormal 43     [73] 33
Lainnya: …………………………………………………. [83]
 …………………………………………………. 42     [72] 32
[82]
41     [71] 31
[81]
       
 
Kesimpulan : normal / abnormal
  STATUS KEBIDANAN RM.08b
  STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri: …………………   
  □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Tinggi Badan    : ……………………. cm
Bentuk Uterus: □ normal□ tidak normal Berat Badan  : …………………….. kg
Letak janin: □ kepala        □ sungsang□ lintang IMT     : ……………………..
Gerak janin: □ aktif        □ jarang□ tidak ada Lingkar Lengan: …………………….. cm
Detak Jantung Janin: …………………………………..x/ menit  
Inspekulo: □ normal        □ vaginitis/ carticitis Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
  □ tumor/ ca cervix
Perdarahan: □ Ya□ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
  □ panggul normal□ panggul sempit
 
  PEMERIKSAAN PENUNJANG 
 
Pemeriksaan Hasil

Hb  
Urine :  
Albumin  
HIV  
HbsAg  
Golongan Darah  
Gula darah  
………………………………………………….  
 
ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X :…………..)

 ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X :…………..)

 ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X :…………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi□ Kebersihan□ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI□ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari□ lainnya :………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi□ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan□ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
Jam: Jam: Jam: Jam:

Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

       
       
       
     
__________________________ __________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda
Tangan Tangan

PENGKAJIAN ULANG IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI RM.09

IBU HAMIL IDENTITAS IBU KANDUNG
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
Nama: Nama : Nama :
Tgl lahir:  Tgl Lahir : Tgl Lahir :
  Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat:
SUBYEKTIF Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
  1    
  2    
  3    
  4    
  5    
  6    
  7    
  8    
  9    
  10    
OBYEKTIF Kunj. Ke- TGL UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
      BB TD Nadi RR TFU Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin DJJ Hb Urine Lain2

                normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang   gr % T % Albumin Reduksi  

  1                                      
  2                                      
  3                                      
  4                                      
  5                                      
  6                                      
  7                                      
  8                                      
  9                                      
  10                                      
ASSESMENT Kunj. Ke- TGL DIAGNOSA KEBIDANAN
     
G…… P...... A
Usia Kehamilan
Tunggal/
Intra/ ekstra uterin Letak Puka/puki Presentasi
…… Gemelli

  1                
  2                
  3                
  4                
  5                
  6                
  7                
  8                
  9                
   10                
PLANNING Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING EDUKASI
     Gizi
 Kebersihan
 Olahraga
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
         Pentingnya periksa kehamilanberikutnya
 Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
 KB setelah melahirkan
 …………………………………………….
 ……………………………………………..
  1       Kontrol
kembali tgl
   
  2       Kontrol    
kembali tgl

  3       Kontrol    
kembali tgl

  4       Kontrol    
kembali tgl

  5       Kontrol    
kembali tgl

  6       Kontrol    
kembali tgl

  7       Kontrol    
kembali tgl

  8       Kontrol    
kembali tgl

  9       Kontrol    
kembali tgl

  10       Kontrol    
kembali tgl

  Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke:

Indikasi:Tanggal:

PEMBERI LAYANAN Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke- Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke- Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… 3 Tgl ……… Tgl Tgl ……… Tgl ……… 8 Tgl ……… Tgl ………
Tgl ……… Tgl
……… ………

No Rekam Medik:
Nama Pasien:
LEMBAR PENGKAJIANAWAL Alamat:
PASIEN ANAK Status: UMUM / BPJS (No :………………………………….…..……)
Tanggal Lahir:Berat Lahir : gram
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
Nama Ayah:Umur Ayah:
Nama Ibu:Umur Ibu:
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
 
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
   
Jenis Imunisasi Tanggal Diberikan Pemberian Tanggal Pemberian Tanggal
ke- ke-
BCG  
Pentabio      
Ke-1   Ke-5  
Polio       Ke-2   Ke-6  
Campak     Ke-3   Ke-7  
Hepatitis B      Ke-4   Ke-8  
   
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Perkembangan Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
  3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar                            
b Motorik halus                            
c Gangguan Bicara                            
d Gangguan sosialisasi & kemandirian                            
e Pendengaran                            
 f Penglihatan                          
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

 
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & 
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
TANGGAL / JAM KODE ICD X Nama & Paraf Petugas
(Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment)

RM.11
No Rekam Medik:
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Nama Pasien:
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir:
Alamat:
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal: ………………………………..   Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri    KU lemah  KU baik
 Kejang  
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas   Sesak nafas   Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit    
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
 
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah    
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
 
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
   
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,
 Tindakan di UGD  
 Rujuk ke ………………………........  
 
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 
 
 
RM.12a
No Rekam Medik:
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien:
PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir:
Alamat:
Datang di UGD
Tanggal: ………………………Cara Datang  : □ Datang sendiriKendaraan :  □ Ambulance
Jam : ………………………          □ Rujukan dari  : …………………………     □ Kendaraan pribadi
      □ Lainnya :……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan :□ Merah □ Kuning□ Hijau□Hitam
ANAMNESA
 Keluhan Utama: …………………………………………………………………………………………………………………
 Keluhan Tambahan: …………………………………………………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit Sekarang: …………………………………………………………………………………………………………………
  …………………………………………………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit Dahulu: …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN 
KEPERAWATAN
AIRWAY    
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif  
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain – lain
BREATHING    
 Irama nafas:   teratur  Pola nafas tidak efektif  
    tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
 Suara nafas:   vesikuler
   bronchovesikuler
    wheezing
    ronchi
 Pola nafas:   apneu
    dispneu
    bradipneu
    takhipneu
 Penggunaan otot bantu nafas :
   Tidak  Ya :
         Retraksi dada
         Cuping hidung
 Jenis nafas:   pernafasan dada
    pernafasan perut
 Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION  
 Akral:   hangat        dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
    pucat  Resiko syok hipovolemik
 Cianosis :   tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
 Capillary refill time :   < 2 detik
    > 2 detik
 Tekanan Darah : ………………….mmHg
 Nadi:   tidak teraba
    teraba ………. x/mnt
      Regular / irreguler
 Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar
  Tidak
  Ya,   Diare …………… x/hr
  Muntah ………… x/hr
 Kelembapan kulit :     lembap
          kering
 Turgor  :   normal         kurang
 Luka bakar :  tidak ada
  Ada,
    luas……………... %
    Grade …………........
DISABILITY  
 Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
  compos mentis  apatis  Intoleransi aktivitas
  somnolence spoor  Komunikasi verbal
  koma  
 GCS: E ………  V ………. M ……….
 Pupil:    isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil :  ○ 1 cm ○ 2 cm
   ○ 3 cm○ 4 cm
 Penilaian ekstremitas 
Sensorik: …………………………
 Motorik : …………………………
 
Resiko Jatuh:   resiko jatuh rendah
    resiko jatuh sedang
    resiko jatuh tinggi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
 
 
 
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan