RM.

01

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….……………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………… Kelurahan / Desa ……….………………
Kecamatan …………………………Kabupaten ………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….…………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ledeunu untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ledeunu, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
 a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ledeunu melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ledeunu, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 RM.02

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam :
………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning

pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
 No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
 Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 RM.04

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM.010a

No.RM :
SKRINING VISUAL Nama
Tanggal Lahir
:
:
RAWAT JALAN Jenis Kelamin :
Alamat :

UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………………..………………………)

SKRINING VISUAL No.RM

Nama
:
:
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………..……………………………)
 RM.010b

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA
Email:uptdpuskesmasledeunu@gmail.com

SKRINING RISIKO JATUH

(METODE MORSE/MORSE FALL SCALE)

NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis sekunder: Apakah memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu berjalan
-Dibantu perawat/tidak menggunakan alat bantu/bedrest Ya 0
-Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
-Merambat dengan berpegangan pada benda disekitar (meja, Ya 30
kursi, lemari, dll)
4. Apakah terpaasang infus/pemberian anti Ya 20
koagulan(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping
Tidak 0
risiko jatuh.
5. Kondisi untuk melakuk an gerakan berpindah/mobilisasi
-Normal/bedrest/imobilisasi Ya 0
-Lemah(tidak bertenaga) Ya 10
-Ada keterbatasan berjalan (pincang,diseret) Ya 20
6. Bagaimana status mental
-Menyadari kelemahannya Ya 0
-Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
JUMLAH SKOR
Interpretasi
0–24: Tidak Berisiko
25–50: Risiko Rendah
>51:RisikoTinggi