RM.

01

PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS PANGOLOMBIAN
Alamat : Jl. Raya Kelurahan Pangolombian, Tomohon Selatan. 95437
email : pkmpangolombian@gmail.com. Telp. 08114344315

NO. REKAM MEDIS

GENERAL CONSENT

DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada tanggal : …………………….….……….…… Jam : ………………….

IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………..……………………... ……….NIK : …………………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ….…………………………………………………..……………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………….
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS …………………………………………………………………………………….

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap...................................................................................................................................L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………….
Bertindak atas nama : saya sendiri / ……………………………………… (nama pasien yang identitasnya
tersebut di atas)
Menyatakan bahwa :

1. Saya mengijinkan dokter/ tenaga kesehatan di Puskesmas Pangolombian untuk melakukan

pemeriksaan dan memberikan tindakan/ asuhan/ pengobatan sesuai prosedur. Persetujuan yang
saya berikan termasuk untuk prosedur diagnosis (wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium), tindakan injeksi, pengobatan medis dan perawatan rutin. Persetujuan yang saya
berikan tidak termasuk untuk tindakan invasive seperti bedah minor atau tindakan yang mempunyai
risiko tinggi.

2. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Pangolombian atau dokter tidak bertanggungjawab
terhadap hasil yang merugikan saya.

3. Saya akan memberikan informasi yang lengkap dan benar sesuai pengetahuan saya mengenai
kondisi kesehatan yang saya alami kepada dokter dan tenaga kesehatan yang merawat saya.

4. Saya memahami bahwa informasi yang ada pada diri saya termasuk hasil pemeriksaan dan
diagnosis, yang digunakan untuk perawatan medis akan dijaga kerahasiaannya oleh Puskesmas
Pangolombian.
5. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Pangolombian untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan klaim asuransi.

6. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Pangolombian untuk memberikan informasi

tentang kondisi kesehatan saya kepada yang disebut berikut:
a. ……………………………………….
b. ……………………………………….

7. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien” di Puskesmas Pangolombian
melalui petugas dan atau media informasi yang disediakan oleh petugas puskesmas.

8. Saya bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib pelayanan di Puskesmas Pangolombian.

9. Saya telah mendapat informasi tentang biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas Pangolombian.

Demikian persetujuan umum (general consent) ini telah saya baca dan pahami.
Manado, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 No RM :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..Jam : ………………………….
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
Nama & Tanda
No Hasil Tindakan Ya Tidak Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
pasien
b. Edukasi