Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT RM.

01a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………
-

Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….


Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan
lainnya di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada
saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk
identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang
saya jalani di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan
saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Rawat Inap Lolofitu Moi melalui media
informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya
bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Lolofitu Moi, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT RM.01b
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

No Rekam Medik
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien L / P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat
Status UMUM / BPJS :
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1 a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk
2
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
Nama &
Tanda
No Hasil Tindakan Ya Tidak
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
3 Resiko Tinggi
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT RM.02a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
No Rekam Medik
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………….……
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………...........................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : Lingkar Perut : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)


Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher
: ................................................................................................................................................................
b. Thorax : ...............................................................................................................................................................
.
c. Abdomen : ...............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
. RM.02b
d. Ekstremitas : …............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual


a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Nias □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)


Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………


4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… ………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. ………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,


PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
RM.03
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :

TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg


RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :

TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg


RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :

RM.04a

No Rekam Medik
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite


□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada
□ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada
□ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… RM.04b
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm Temp :
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

RM.05

No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan Alamat
terakhir)
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG


Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
Lingkar Perut : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
.
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………………
□ lainnya : …………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.05

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan Alamat
terakhir)
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG


Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
Lingkar Perut : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
.
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ………………………………………
□ lainnya : …………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.06

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

RM.08a
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG


PENGKAJIAN AWAL Nama Nama Nama
IBU HAMIL Tgl lahir Tgl lahir Tgl lahir
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Pendidikan Pendidikan Pendidikan
Hamil / ANC Terpadu) Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : …………………………………
Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ………………………………………………………..
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL ………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
- Oedema : □ umum □ pretibia
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya : …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Riwayat Penyakit Keluarga :
Warna : …………………….. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Jantung □ Malaria
Bau : ………………………… □ peny. Liver □ Epilepsi
STATUS IMUNISASI □ peny. Ginjal □ Psikosis
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ Lainnya : …………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal 47 37
Pembesaran : □ normal □ abnormal
46 36
Lainnya : ……………………………………
45 [85] [75] 35
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
RM.08b
41 [81] [71] 31

Kesimpulan : normal / abnormal


STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm


□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Lingkar Perut : ……………………. cm
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang IMT : ……………………..
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Lingkar Lengan : …………………….. cm
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
□ tumor/ ca cervix lanjut oleh ahli gizi.
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ……….)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ……….)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : ………..)


PLANNING
PEMBERIAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

RM.09
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG


PENGKAJIAN ULANG Nama Nama Nama
IBU HAMIL Tgl lahir Tgl lahir Tgl lahir
(Dilakukan setiap kali kunjungan Pendidikan Pendidikan Pendidikan
ulang ibu hamil) Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
Alamat
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Lain
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin DJJ Hb Urine
OBYEKTIF

BB TD Nadi RR TFU lain


normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
3
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL Intra/ ekstra
G…… P...... A … Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI

PLANNING

4 Kontrol kembali tgl Pentingnya periksa kehamilan


5 Kontrol kembali tgl berikutnya
6 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl
 KB setelah melahirkan
8 Kontrol kembali tgl
 ………………………………………
9 Kontrol kembali tgl
 ………………………………………
10 Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
LAYANANPEMBERI

Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl ….

RM.10

No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
Tanggal Lahir
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat
PASIEN ANAK Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir Berat Lahir gram
Nama Ayah Umur Ayah
Nama Ibu Umur Ibu

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :


I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal


Ke-1 Ke-5
Imunisasi
Ke-2 Ke-6
BCG Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK


Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN RM.10
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
RM.11
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir
Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
(apneu/gasping)  RR > 32x/ menit  RR normal
 Sesak nafas berat
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI


 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4


RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,


 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
RM.12a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com

No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal Lahir
PASIEN GAWAT DARURAT Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit
 > 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……………... %
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
RM.12b
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  sopor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah


 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi

Anda mungkin juga menyukai