01a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………
-
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Lolofitu Moi, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT RM.01b
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
No Rekam Medik
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien L / P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat
Status UMUM / BPJS :
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1 a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk
2
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
Nama &
Tanda
No Hasil Tindakan Ya Tidak
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien
3 Resiko Tinggi
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT RM.02a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
No Rekam Medik
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………….…
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………….……
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………...........................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : Lingkar Perut : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm ……………………. Cm …………………………..
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher
: ................................................................................................................................................................
b. Thorax : ...............................................................................................................................................................
.
c. Abdomen : ...............................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
. RM.02b
d. Ekstremitas : …............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …............................................................................................................................................................
No Rekam Medik
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
TB : ______ cm, BB : _____ kg, TD : ______ mmhg
RR : ______ ,HR : _____ L.Perut : ______ cm
Temp :
RM.04a
No Rekam Medik
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
RM.05
No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan Alamat
terakhir)
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
RM.05
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien L / P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan Alamat
terakhir)
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
RM.06
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
RM.08a
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : …………………………………
Berapa kali : ………………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ………………………………………………………..
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL ………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
- Oedema : □ umum □ pretibia
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya : …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Riwayat Penyakit Keluarga :
Warna : …………………….. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Jantung □ Malaria
Bau : ………………………… □ peny. Liver □ Epilepsi
STATUS IMUNISASI □ peny. Ginjal □ Psikosis
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ Lainnya : …………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 16 26
Suhu : …………….. oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal 47 37
Pembesaran : □ normal □ abnormal
46 36
Lainnya : ……………………………………
45 [85] [75] 35
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 43 [83] [73] 33
…………………………………………………. 42 [82] [72] 32
RM.08b
41 [81] [71] 31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
ASSESMENT
RM.09
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Lain
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin DJJ Hb Urine
OBYEKTIF
1
2
3
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL Intra/ ekstra
G…… P...... A … Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING
Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl …… Tgl ….
RM.10
No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
Tanggal Lahir
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat
PASIEN ANAK Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir Berat Lahir gram
Nama Ayah Umur Ayah
Nama Ibu Umur Ibu
No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir
Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas Sesak nafas Sesak nafas Normal
(apneu/gasping) RR > 32x/ menit RR normal
Sesak nafas berat
RR < 10x/ menit
RR > 32x/ menit
Sianosis
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
RM.12a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
No Rekam Medik
Nama Pasien L / P
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal Lahir
PASIEN GAWAT DARURAT Alamat
Status UMUM / BPJS : 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tidak paten Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
Tidak
Ya, Diare …………… x/hr
Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
Ada,
luas ……………... %
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
RM.12b
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LOLOFITU MOI
Jl. Nias Tengah KM. 34 Kec. Lolofitu Moi - Nias Barat.
email : pkm_lolofitumoi@yahoo.com
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence sopor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :