PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Fomulir pengajuan kewenangan klinis

Kepada
Yth.Kepala Puskesmas
Di Tempat

Hal : Pengajuan Kewenangan dan Ketrampilan Klinis Dokter Umum/ Dokter

Gigi/ Perawat/ Bidan/Perawat gigi

Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NRPTT/… :
Nomor STR/… :
Alamat :
Unit Kerja :

Mengajukan kewenangan dan ketrampilan klinis untuk bekerja di Puskesmas

Melolo dengan melampirkan persyaratan sebagai pertimbangan sebagai
berikut:
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Fotokopi nomor STR yang masih berlaku
3. Fotokopi sertifikat/pelatihan/kursus/seminar yang berhubungan dengan
kewenangan dan ketrampilan klinis
4. Rincian kewenangan dan ketrampilan klinis yang diajukan
Demikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Sukabumi, ……………….. ………

Pemohon

___________________
KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
Nama tenaga klinis :
Jabatan :
Unit kerja :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Periode penilaian :
 KEWENANGAN
MASA
NO KUALIFIKASI ADA TIDAK YANG
BERLAKU
DIBERIKAN
1 Ijazah Nomor,
nama
universitas,
tahun lulus
2 Surat Tanda Registrasi
3 Surat ijin Praktek
4 Sertifikat pelatihan yang dimiliki
1)
2)
5 Hasil Penilaian keterampilan Klinik hasil Periode
(Bidan dan Perawat) penilaian

REKAPITULASI PEER ASSESSMENT

NO PARAMETER SK K B SB TOTAL

1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis dan

penerapan EBM

3 Ketrampilan hubungan antar

manusia

4 Profesionalisme

5 Praktek berbasis sistem

TOTAL

Rata-rata

SK :SANGAT KURANG (1)

K : KURANG (2)
B : BAIK (3)
SB : SANGAT BAIK (4)

NO PARAMETER SK K B SB

I ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life

4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga

5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
Total
Rata rata

NO PARAMETER SK K B SB

II PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM

1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
Total
Rata-rata
III HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi Dengan Pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan laiannya
6 Kemudahan diakses
Total
Rata-rata
IV PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
Total
Rata-rata

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
 tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur pelayaan di
Puskesmas
Total
Rata-rata

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Rincian Kewenangan dan Ketrampilan Klinis untuk Dokter

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS DIAJUKAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Hipertensi esensial 4
4 Hipertensi sekunder 4
5 Hipertensi pulmonal 4
6 Infeksi saluran pernafasan atas 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma bronkial 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS DIAJUKAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
10 Faringitis 4
11 Rinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food alergy 4
14 Bronkitisakut 4
15 Disentribasiler 4
16 Malaria 4
17 Kolera 4
18 Morbili 4
19 Pertusis 4
20 Influenza 4
21 Kejangdemam 4
22 Tension headache 4
23 Migren 4
24 Bell’s palsy 4
25 Vertigo 4
26 Gangguan somatoform 4
27 Insomnia 4
28 Benda asing kojungtiva 4
29 Konjungtivitis 4
30 Perdarahan subkonjungtiva 4
31 Mata kering 4
32 Blefaritis 4
33 Hordoelum 4
34 Otitis eksterna 4
35 Otitis media akut 4
36 Serumen prop 4
37 Furunkel 4
38 Corpus alienum 4
39 Epistaksis 4
40 Pnemonia, bronkopnemonia 4
41 TB paru tanpa komplikasi 4
42 Kandidiasis mulut 4
43 Ulkus mulut (aptosa) 4
44 Parotitis 4
45 Keracunan makanan 4
46 Askariasis 4
47 Taeniasis 4
48 Hepatitis A 4
49 Haemoroid grade 1-2 4
50 Gonore 4
51 Vulvitis, vaginitis 4
52 Kehamilan normal 4
53 Abortusspontankomplit 4
54 Anemia defisiensibesi 4
55 Ruptur perineum tl 1-2 4
56 Abses folikel 4
57 Mastitis 4
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS DIAJUKAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
58 DM tipe 2 4
59 Hipoglikemia ringan 4
60 Dislipidemia 4
61 Hiperurisemia 4
62 Demam dengue 4
63 Veruka vulgaris 4
64 Herpes zoster tanpa komplikasi 4
65 Varisela tanpa komplikasi 4
66 Morbili tanpa komplikasi 4
67 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4
68 Impetigo 4
69 Folikulitis 4
70 Furunkel, karbunkel 4
71 skrofuloderma 4
72 Eritrasma 4
73 Erisipelas 4
74 Lepra 4
75 Tinea 4
76 Pitiriasisversikolor 4
77 Kandidiasis 4
78 Cutaneus larva migrans 4
79 Pedikulosis 4
80 Scabies 4
81 Insect bite 4
82 Dermatitis kontak, dermatitis atopik 4
83 Napkin aczema 4
84 Pitiriasisrosea 4
85 Miliaria 4
86 Acne vulgarsiringan 4
87 Urtikariaakut 4
88 Eksantema 4
89 Vulnuslaceratum, punctum 4
90 Luka bakar grade 1-2 4
91 Trauma tumpul, tajam 4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Rincian Keterampilan Klinis Untuk Dokter

KETRAMPILAN KETRAMPILAN
NO RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS KLINIS DIAJUKAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan fisik 4
2 Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks 4
3 Penilaian GCS 4
4 Pemeriksaan psikiatri 4
5 Tes penglihatan warna 4
6 Pemeriksaan mata 4
7 Pemeriksaan telinga 4
8 Eye dressing 4
9 Membersihkan benda asing konjungtiva dan 4
kornea tanpa komplikasi
10 Membersihkan MAE, serumen dan benda 4
 KETRAMPILAN KETRAMPILAN
NO RINCIAN KETRAMPILAN KLINIS KLINIS DIAJUKAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
asing telinga
11 Menghentikan perdarahan hidung 4
12 Mengambil benda asing di hidung 4
13 Pemeriksaan spirometri 4
14 Interpretasi rontgen 4
15 Terapi inhalasi/nebulasi 4
16 Terapi oksigen 4
17 Resusitasi cairan 4
18 RJP 4
19 Pemasangan kateter uretra 4
20 Sirkumsisi 4
21 Melatih Sarari 4
22 Insisi abses 4
23 Konseling kontrasepsi 4
24 Pemeriksaan ANC, PNC 4
25 Menolong persalinan normal 4
26 Stabilisasi fraktur 4
27 Dressing 4
28 Perawatan luka 4
29 Case finding TB 4
30 Penilaian pertumbuhan dan 4
perkembangan anak
31 Tes RL 4
32 Tatalaksana gizi buruk 4
33 Tatalaksnaa dehidrasi 4
34 Tindakan anestesi infiltrasi 4
35 Tindakan jahit luka, angkat jahitan 4
36 Bantuan hidup dasar 4
37 Resusitas icairan 4
38 Menyelenggarakan komunikasi lisan dan 4
tulisan
39 Edukasi individu dan kelompok 4
40 Rencana manajemen kesehatan 4
41 Konsultasi terapi 4
42 Menulis RM dan membuatlaporan 4
43 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan 4
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
44 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien 4
45 Melaksanakan program dasar Puskesmas 4
46 Pembinaan kesehatan lanjut usia 4
47 Melakukan rehabilitasi medic dasar 4
48 Melakukan penatalaksanaan komprehensif 4
pasien, keluarga, masyarakat
49 Melaksanakan program imunisasi 4
50 Pembuatan V e R 4
51 Pembuatan surat keterangan medis 4
52 Penerbitan surat kematian 4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Rincian Kewenangan dan Ketrampilan Klinis untuk Bidan

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

2 Melaksanakan Anamnese Klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan anamnese Klien / pasien pada kasus patologis kegawat
3
daruratan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologos tanpa
4
masalah
Melaksanakan pemeriksaan Klien / pasien pada kasus patologis kegawat
5
daruratan
Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB
6
darah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
7
fisiologis tanpa masalah
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
 patologis kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
9
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
10
kegawatdaruratankebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidan pada klien/pasien dengan
11
kasus patologis kegawatdaruratan
12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
13
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasusu fisiologis tanpa
14
masalh pada persalinan kala 1
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasusu fisiologis tanpa
15
masalh pada persalinan kala 2
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasusu fisiologis tanpa
16
masalh pada persalinan kala 3
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasusu fisiologis tanpa
17
masalh pada persalinan kala 4
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis
18
kegawatdaruratan kebidanan
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
21
kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
22
masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus pataologis
23
kegawatdaruratan kebidanan
24 Melaksanakan tugas jaga/shif di rumah sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

KREDENSIAL TENAGA PENUNJANG MEDIS AHLI GIZI

Proses Kredensialing
Review Rekomendas
N
Kewenangan Yang Diminta KemampuanSaa / i
o
t ini Validas
S TS
i
1 a. Kegiatan Asuhan Gizi
1. Melakukan Proses Asuhan gizi
terstandar termasuk intervensi konseling
gizi
2. Mengikuti Ronde Tim Kesehatan dan
memberikan arahan mengenai intervensi
Gizi Pasien rawat inap dan rawat jalan
3. Mengumpulkan, menyusun dan
menggunakan materi dalam memberikan
edukasi gizi
4. Interpretasi dan menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan
asuhan gizi.
 b. Kegiatan Manejemen
Penyelenggaraan Makanan
1. Merencanakan, mengontrol dan
mengevalusi pelayanan makanan
2. Mengelola sumber dana dan sumber
daya lainnya
3.Menetapkan standar sanitasi,
keselamatan dan keamanan
4. Merencanakan dan mengembangkan
menu
5.Menyusun spesifikasi untuk pengadaan
makanan
6.Memantau dan mengevalusi penerimaan
pasien/klien terhadap pelayanan makanan
7.Merencanakan, melaksanakan, dan
mengevaluasi pengawasan mutu makanan
8. Merencanakan, dan menentukan tata
letak ruang pengolahan makanan dan
kebutuhan peralatan
9. Menerapkan hasil studi /penelitian untuk
mengembangkan operasional, efisinesi dan
kualitas sistem pelayanan makanan.

Catatan oleh Ketua Tim Kredensial :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAJA HARJOSARI
KECAMATAN BRAJA SELEBAH
Jln. Raya Braja Harjosari No. 03 Kecamatan Braja Selebah Kode Pos 34196
Email :pkm.brajaharjosari@gmail.com, Kode Pos 34196

Rincian untuk prosedur/tndakan Apoteker secara mandiri adalah sebagai berikut :

Penilaian Tim Kredensial
Penilaian
Parameter Tingkat Hasil
Mandiri
kemempuan kredensial
Kemampuan dasar
Peratuaran perundangan/
Kebijakan/SOP
Etika keprofesian
Kemempuan komunikasi
Pengelolaan
Pemilhan sediaan farmasi, alkes
dan BHP
Perencanaan sediaan farmasi,
alkes, BHP
pengadaan sediaan farmasi, alkes,
BHP
Peneriamaan sediaan farmasi,
alkes, BHP
Penyimpanan sediaan farmasi,
alkes, BHP
Disribusi sediaan farmasi, alkes,
BHP
Pemusnahan sediaan farmasi,
alkes, BHP
Penarikan sediaan farmasi, alkes,
BHP
Pengendalian sediaan farmasi,
alkes, BHP
Manajemen risiko sediaan farmasi,
alkes, BHP
Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan Resep
Pemberian/penyerahan dan edukasi
obat
Penelusuran riwayat penggunaan
obat
Rekonsiliasi obat
Pelayanan Informasi

a) Pelayanan informasi obat

tenaga kesehatan
b) Pelayanan informasi obat
pasien/keluarga
Pemantauan terapi Obat

a) Monitorig efek terapi

b) Monitoring efek samping
obat
 c) Monitoring kadar obat dalam
darah
Evaluasi penggunaan obat
Pengembangan Farmasi
Sistem pelayanan Kefarmasian
yang mengandung nilai
pengembangan

PENILAIAN MANDIRI
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

TINGKAT KEMAMPUAN

Tingkat Kemampuan Apoteker Dalam Pelaksanaan Praktek Pelayanan

Farmasi
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan
dan menjelaskan mengenai pelayanan farmasi di Puskesmas.
2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan farmasi di Puskesmas
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan dan memperagakan mengenai pelayanan farmasi di
Puskesmas.
3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan farmasi di Puskesmas secara
mandiri
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas secara mandiri.
4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan farmasi di Puskesmas
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan
pelayanan farmasi di Puskesmas secara mandiri.

HASIL KREDENSIAL
1) Nilai1 :Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
3) Nilai3: Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

PEDOMAN KREDENSIALING TENAGA KLINIS

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan di Puskesmas diselenggarakan oleh tenaga
kesehatan meliputi tenaga medis, paramedis, dan bidan. Mutu tenaga
kesehatan sangat penting dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Oleh karena itu diperlukan sistem dalam penilaian
kompetensi setiap tenaga kesehatan yang bertugas. Kredensial adalah
salah satu upaya untuk melakukan penilaian kompetensi tersebut.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa tenaga klisis
yang akan melakukan pelayanan medis di Puskesmas kredibel.
Tujuan Khusus
 1. Mendapatkan dan memastikan tenaga klinis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di Puskesmas;
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap
tenaga klinis yang melakukan pelayanan kilis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi, keperawatan, kebidanan, dan
tenaga penunjang klinis laian yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia dan kolegium lain sesuai
profesinya.
3. Dasar bagi kepala Puskesmas untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap tenaga klinis untuk melakukan pelayanan klinis di
Puskesmas;
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para tenaga klinis dan Puskesmas di
hadapan pasien, masyaratat, dan pemangku kepentingan (stakeholders)
Puskesmas lainnya.

C. Sasaran
Adapun sasaran penyusunan pedoman ini adalah seluruh tenaga klinis
yang bertugas dan bekerja di Puskesmas Braja Harjsari dan jaringannya
D. RuangLingkup
Lingkup pedoman ini meliputi pengajuan kredensial oleh tenaga
kesehatan, penilaian kredensial oleh tim kredensial, pemberian
rekomendasi oleh tim kredensial dan penerbitan surat penugasan klinis
oleh Kepala Puskesmas Braja Harjosari.
Pelaksanaan pedoman kredensial ini adalah pada seluruh unit kerja di
Puskesmas Braja Harjosari, Puskesmas Pembantu dan Poskesdes, di
Wilayah Kerja Puskesmas Braja Harjosari.
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tantang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang
standar Pelayanan ninimal bidang kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Pedoman Kredensial dan kewenangan klinis (clinical privilege) di
Rumah Sakit, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia,
jakarta 2009;
10. Standar kompetensi dokter gigi, Konsi lKedokteran Indonesia 2006;
11. Standar kompetensi perawat Indonesia, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) 2005;
12. Standar kompetensi dokter Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia
2012;

F. Batasan Operasional
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga klinis meliputi
dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga penunjang klinis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga klinis,
paramedis dan bidan yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang tenaga
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan Puskesmas untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment ).
Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan
kepala/direktur rumah sakit kepada seorang tenaga medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
II. PENGORGANISASIAN
A. Ketenagaan
Proses kredensial dilaksanakan oleh Tim Kredensial yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Terdiri dari:
 - 1 (satu) orang kredensial tenaga dokter dan dokter gigi
- 1 (satu) orang kredensial tenaga perawat
- 1 (satu) orang kredensial tenaga bidan
B. UraianTugas dan Kewenangan
Tim Kredensial memiliki kewenangan untuk memberikan rekomendasi rincian
kewenangan klinis untuk memperoleh Surat Penugasan Klinis.
Tugas Tim Kredensial meliputi:
- Menyusun daftar rincian kewenangan klinis masing-masing tenaga
kesehatan
- Menerima dan melakukan verifikasi terhadap persyaratan kredensial
- penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
- Merekomendasikan tahapan proses kredensial
- Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan
- Melakukan re-kredensial secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan
- Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Kepala Puskesmas
C. Penyelenggaraan
Proses kredensial dilaksanakan pada semua tenaga dokter, dokter gigi,
perawat, bidan dan tenaga penunjang klinis yang baru bekerja di Puskesmas
Braja Harjosari kemudian dilakukan re-kredensial setiap 2 (dua) tahun.

III. TATALAKSANA KREDENSIAL

Proses Kredensialing
Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh rumah sakit
disebut sebagai mekanisme credentialing, dan hal ini dilakukan demi
keselamatan pasien.
Alasan :
Banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang
mendapatkan sertifikat kompetensi dari kolegium.
Keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit
tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan
pelayanan medis yang dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai
melalui uji kelaikan kesehatan baik fisik maupun mental.
 Kewenangan klinis:
• mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite
medik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
• rekomendasi berupa:
– kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
– kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
– kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
– kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
– kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
– kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

Mekanisme Kredensial:
A. Pengajuan Kewenangan Klinis
- Setiap tenaga dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga penunjang
klinis yang baru bekerja di Puskesmas Cikembar, mengajukan Surat
Pengajuan Kewenangan Klinis kepada Kepala Puskesmas dengan
melengkapi syarat-syarat pengajuan
- Surat Pengajuan Kewenangan disampaikan kepada Tim Kredensial untuk
dilakukan proses penilaian
B. Penilaian dan Rekomendasi oleh Tim Kredensial
- Tim Kredensial menerima Surat Pengajuan Kewenangan Klinis
- Tim Kredensial melakukan proses penilaian berdasarkan persyaratan yang
diberikan, pengecekan ke unit kerja, observasi langsung dan umpan balik
penerima layanan.
- Tim Kredensial melakukan penilaian kelayakan dan memberikan
rekomendasi kepada Kepala Puskesmas
C. Penetapan Kewenangan Klinis
- Kepala Puskesmas menerbitkan Surat Penugasan Kewenangan Klinis
kepada dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga penunjang klinis
berdasarkan rekomendasi dari Tim Kredensial
D. Perubahan Kewenangan Klinis
Tenaga kesehatan dapat mengajukan penambahan kewenangan klinis kepada
Kepala Puskesmas melalui rekomendasi Tim Kredensial.
E. Proses Re-Kredensial
 Proses rekredensial dilakukan dengan mengajukan kembali kewenangan klinis
kepada Kepala Puskesmas setiap 2 tahun sekali.

Kualifikasi Staf Medik:

• SPKK (Surat Penugasan Kerja Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan
Klinis)
• Ijazah, STR, SIP, bukti pelatihan cardiac life support
• Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik
– Asuhan pasien:
– Pengetahuan medis/klinis:
– Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
– Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:
– Profesionalism:
– Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem
dimana pelayanan kesehatan diberikan

Kriteria / administrative
Pendidikan:
• lulus dari sekolah profesi yang terakreditasi, atau dari sekolah luar
negeri dan sudah diregistrasi;
Perizinan (lisensi):
• memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
• memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku.
• kegiatan penjagaan mutu profesi:
• menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
• berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
Kualifikasi personal:
• riwayat disiplin dan etik profesi;
• keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
• keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas
pelayanan terhadap pasien;
• riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
 • memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
Pengalaman dibidang keprofesian:
• riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
• riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjala
Area Kompetensi
• Asuhan pasien : praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih,
tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat.
• Pengetahuan medis klinis : dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial
serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan
orang-orang lainnya.
• Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek : menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan
praktek asuhan pasien
• Interpersonal dan komunikasi : yang akan memampukan dan menjaga
hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim
kesehatan lain.
• Profesionalisme : terpancar dalam komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung
jawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
• Praktek berbasis system : melalui pemahaman terhadap konteks dan
sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

IV. LOGISTIK
Tim Kredensial wajib memastikan logistik proses kredensial terpenuhi
dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan
pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan
kebutuhan logistik yang diperlukan.
Intrumen Kredensil

RINCIAN KEWENANGAN APOTEKER (CLINICAL PRIVILEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga apoteker dalam
menjalankan prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar apoteker bersikap, bertindak, dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi :
Kode pengisian kewenangan klinis

PENILAIAN MANDIRI
4) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
5) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
6) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan
secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

TINGKAT KEMAMPUAN
Tingkat Kemampuan Apoteker Dalam Pelaksanaan Praktek Pelayanan
Farmasi
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan
dan menjelaskan mengenai pelayanan farmasi di Puskesmas.
2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan farmasi di Puskesmas
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan dan memperagakan mengenai pelayanan farmasi di
Puskesmas.
5) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan farmasi di Puskesmas secara
mandiri
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayanan farmasi di
Puskesmas secara mandiri.
6) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan farmasi di Puskesmas
Lulusan apoteker memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan
pelayanan farmasi di Puskesmas secara mandiri.

HASIL KREDENSIAL
4) Nilai1 :Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan
kewenangannya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
5) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
6) Nilai3: Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4
Adapun rincian untuk prosedur/tndakan Apoteker secara mandiri
adalah sebagai berikut :
Penilaian Tim Kredensial
Penilaian
Parameter Tingkat Hasil
Mandiri
kemempuan kredensial
Kemampuan dasar
Peratuaran perundangan/
Kebijakan/SOP
Etika keprofesian
Kemempuan komunikasi
Pengelolaan
Pemilhan sediaan farmasi,
alkes dan BHP
Perencanaan sediaan
farmasi, alkes, BHP
pengadaan sediaan farmasi,
alkes, BHP
Peneriamaan sediaan
farmasi, alkes, BHP
Penyimpanan sediaan
farmasi, alkes, BHP
Disribusi sediaan farmasi,
alkes, BHP
Pemusnahan sediaan
farmasi, alkes, BHP
Penarikan sediaan farmasi,
alkes, BHP
Pengendalian sediaan
farmasi, alkes, BHP
Manajemen risiko sediaan
farmasi, alkes, BHP
Pelayanan Farmasi Klinik
Pengkajian dan pelayanan
Resep
Pemberian/penyerahan dan
edukasi obat
Penelusuran riwayat
penggunaan obat
Rekonsiliasi obat
Pelayanan Informasi
c) Pelayanan informasi
obat tenaga kesehatan
d) Pelayanan informasi
obat pasien/keluarga
Pemantauan terapi Obat
d) Monitorig efek terapi
e) Monitoring efek
samping obat
f) Monitoring kadar obat
dalam darah
Evaluasi penggunaan obat
Pengembangan Farmasi
Sistem pelayanan
Kefarmasian yang
mengandung nilai
pengembangan
V. PENUTUP
Proses kredensial yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas Braja Harjosari
Kepala UPTD Puskesmas
Braja Harjosari

YUDA AYU KUSUMA

WARDANI