I.

PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKOR NILAI

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar bangunan 1. ≥ 80% 10
Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2. 60 % s.d. < 80 % 5 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3. < 60% 0
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar prasarana 1. ≥ 80% 10
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2. 60 % s.d. < 80 % 5 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3. < 60% 0
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar peralatan 1. ≥ 80% 10
Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2. 60 % s.d. < 80 % 5 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3. < 60% 0
Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan Seluruh obat (100%)
4 RKO 1. sesuai RKO tersedia di 10
Puskesmas
80% - <100% obat di
2. RKO tersedia di 5 5
Puskesmas
< 80 % obat di RKO
3. 0
tersedia di Puskesmas
5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang dilakukan untuk Tersedianya 3
1. 10
Obat mencegah/mengatasi kekosongan atau dokumen
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
2. Tersedia dua dokumen 5
tersedianya 3 dokumen :
10
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Hanya tersedia satu
3. 0
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat dokumen atau tidak
ada dokumen tersedia
6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas Alternatif
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis beban kerja SDM Kesehatan
1. 10
(Permenkes 33 tahun 2015 tentang Analisis Puskesmas sesuai
Beban Kerja SDM Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43
Alternatif
tahun 2019 tentang Puskesmas
SDM Kesehatan
2. Puskesmas sesuai 5 5
standar minimal tetapi
tidak sesuai ABK
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
3. 0
sesuai ABK dan
standar minimal
7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan Aplikasi Sisrute
Terintegrasi (Sisrute) ditandai dengan: pemanfaatan Aplikasi Sisrute tersedia dan
dalam proses rujukan pasien ke FKRTL atau ke 1. dimanfaatkan secara 10
FKTP lainnya rutin (>50 kasus
pertahun)
Aplikasi Sisrute telah
tersedia tetapi 10
frekuensi
2. 5
pemanfaatannya
rendah (< 50 kasus per
tahun)
Aplikasi Sisrute belum
3. 0
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan Pencatatan dan
dengan baik di Puskesmas ditandai dengan: pelaporan dilakukan
1. 10
adanya pencatatan dan pelaporan Puskesmas sesuai ketentuan dan
dalam bentuk elektronik atau non elektronik tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang
Pencatatan dan
berlaku.(Permenkes 31 tahun 2019 tentang
pelaporan dilakukan
Sistem Informasi Puskesmas) 2. 5 10
sesuai ketentuan
tetapi tidak tepat waktu

Pencatatan dan
pelaporan tidak
3. 0
dilakukan sesuai
dengan ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 55
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Rencana
1.
Puskesmas Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun
berdasarkan analisis berjalan. Tahun berjalan akan
masalah kesehatan disebut sebagai tahun N. 2.
untuk memenuhi
kebutuhan & harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang 1.
dialokasikan untuk Puskesmas
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana
lain), jika terdapat ketidaksesuaian
antara usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh 2.
Puskesmas

3.

b.2 RPK disusun secara rinci

(Januari s.d Desember) berdasarkan
usulan pengelola program dengan 1.
memperhatikan kondisi dan situasi
lokal (contoh: bulan puasa, musim,
dll)

2.

3.

b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)

diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan
1.
persetujuan rincian anggaran RKA

2.

3.
c. Puskesmas mempunyai RUK
1.
tahun mendatang. Tahun
mendatang akan dilambangkan
dengan N+1. 2.

d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian 1.
program,SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.

2.

d.2 Ada laporan Puskesmas dalam

mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis
masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan
masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang
1.
perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri, dengan
memperhatikan ketersediaan
sumber daya dan potensi sumber
daya di masyarakat yang dapat
digerakkan

2.

3.
- Ada tabulasi hasil wawancara
yang dilaksanakan oleh kader 1.
kesehatan masyarakat pelaksana
SMD kepada masyarakat lainnya,
dengan menggunakan kuesioner
yang disusun masyarakat, untuk 2.
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam hidup 3.
sehat
- Ada pembahasan hasil SMD
dalam forum MMD, sebagai bahan
yg akan diusulkan dlm Musrenbang 1.
Desa/ Kelurahan;

2.

3.

d.3 Ada penyelarasan antara hasil

MMD dengan perencanaan
1.
Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK

2.

3.

d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil

Musrenbang Desa/Kelurahan yang
1.
dilaporkan ke Kepala Puskesmas

2.

3.
d.5 Laporan penanggung jawab
daerah binaan dilaporkan ke kepala
Puskesmas dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk
diolah dan dilakukan analisis. Hasil
analisis dibahas dalam lokakarya 1.
mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program dalam
usulan kegiatan Puskesmas

2.

3.

d.6 Ada laporan lokakarya mini

bulanan kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
(N+1), dengan kegiatan yang 1.
terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini lintas
sektor pertama

2.

3.

d.7 Dalam lokakarya mini lintas

sektor pertama, ada pembahasan
dengan lintas sektor untuk 1.
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada
diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan 2.
dengan dokumen hasil rapat dan
notulen.
3.
 d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor
pertama dibahas dlm Musrenbang 1.
Kecamatan.

2.

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil

kesepakatan dalam Musrenbangmat
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota 1.
sebelum Musrenbangkab
selengkapnya dengan Kerangka
Acuan Kegiatan

2.

3.

d.10 Draft RUK Thn (N+1)

disesuaikan dengan saran Dinkes
1.
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai
perbaikan draft RUK.
2.

3.

Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk

2 dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas yang 1.
besar mencakup terdiri dari:
kegiatan UKM, UKP, a.1 Terpenuhinya sarana,
dan ditunjang dengan prasarana, alat kesehatan, tenaga
2.
sumber daya yang (sumber daya manusia), anggaran,
optimal sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
secara efisien untuk mencapai 3.
target kinerja & mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran
kinerja Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi

untuk keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP
dan UKM yang berkualitas
 a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan input,
proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya
derajat kesehatan masyarakat di
1
seluruh wilayah kerja yang ditandai
dengan:
b.1 Puskesmas mengakses semua
sasaran dengan pelayanan yang 2
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi
3
resiko kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi
semua unsur kegiatan sebagai 1
berikut:

c.1 peningkatan kinerja & mutu

2
Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan

Pasien/Patient Safety , sekaligus 3
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk

hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan ABK
Puskesmas dan peta jabatan 1
terdokumentasikan
dalam RUK dan RPK
dalam RUK dan RPK
juga mencakup
pengelolaan sumber 2
daya
3
b. Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK 1
dibuktikan dalam bentuk dokumen

c. Ada upaya penambahan terkait

sumber daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan

1
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah disusun (baik 2
usulan penambahan atau
redistribusi tenaga) 3
c.2 Perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas (alat
1
kesehatan dan non alat kesehatan)
sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK
54 tahun 2015 (jenis lengkap, 2
Jumlah cukup & kondisi alat , jenis
lengkap tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih kurang, dsb) 3

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan

1
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas 2
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas sesuai 1
persyaratan di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018 (memuat
penilaian kondisi sarana prasarana) 2

c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan 1

Puskesmas terhadap hasil dokumen 2
perencanaan
c.6 sarana prasarana
Alokasi anggaran dapat
1
membiayai semua kebutuhan
Puskesmas
2
 3
c.7 usulan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan sistem
informasi kesehatan dan/atau 1
teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL
 FAKTA SKOR KETERANGAN
Ada dokumen RPK tahun berjalan
10
(N)
10
Tidak ada dokumen perencanaan 0

Dilakukan penyesuaian kegiatan

secara keseluruhan dari RUK tahun
N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber 10
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK tahun
10
N yang disesuaikan menjadi RPK 5
tahun N
Tidak dilakukan penyesuaian RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber
0
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan RPK tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), berdasarkan usulan
program dengan memperhatikan 10
kondisi dan situasi lokal (contoh:
bulan puasa, musim, dan lain-lain)
10
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), tidak berdasarkan 5
usulan pengelola program

Tidak disusun RPK secara rinci

0
(bulanan)

RPK dan draft RKA tahun (N)

diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran RKA
secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft RKA 10
tahun N, yang diserahkan ke Dinkes 5
Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak
diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
10
RUK tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun 10
dokumen RUK tahun mendatang 0
(N+1)

Ada hasil analisis masalah

kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian 10
program, SMD, dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data 5
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian 5
program, SMD, dll), tetapi tidak
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat di 0
Puskesmas

Ada umpan balik ke masyarakat

berupa hasil analisis masalah;
masyarakat sadar pada masalah
kesehatannya yang dibuktikan
dengan adanya informasi
10
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke masyarakat 10
berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi 5
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan dokumen
fisik (pemberitahuan, laporan,foto,
dll)
Tidak ada umpan balik ke
0
masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara,
10
sesuai dengan kriteria

Ada tabulasi hasil wawancara,

tetapi tidak sesuai dengan kriteria
menggunakan kuesioner yang 5 10
disusun masyarakat dan atau tidak
mendapat umpan balik masyarakat

Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, dan hasil MMD yang
membutuhkan pembiayaan 10
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, tetapi hasil MMD yang 0
membutuhkan pembiayaan tidak 5
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam
forum MMD atau forum MMD tidak 0
dilaksanakan
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
10
Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
5
Puskesmas, tetapi tidak 5
seluruhnya/penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara
hasil MMD dengan perencanaan 0
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan yang 10
dilaporkan ke Kepala Puskesmas

Ada Berita Acara/Laporan hasil

Musrenbang Desa/Kelurahan, tetapi 10
5
belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita Acara/Laporan

0
hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk
diolah dan dianalisis. Hasil analisis
10
dibahas dalam lokakarya mini
bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan
kegiatan Puskesmas

0
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan
ke penanggung jawab program
5
untuk diolah dan dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam lokakarya mini
bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi 0

laporan
Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
10
(N+1), dengan kegiatan yang
terpadu Lintas Program , dan
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor

Ada laporan lokakarya mini bulanan 10

kedua, tidak menjadi bahan
masukan dalam melengkapi RUK,
tidak menggambarkan keterpaduan 5
lintas program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada laporan lokakarya mini

0
bulanan kedua

Ada pembahasan dengan lintas

sektor dan mendapatkan dukungan 10
penyelesaian masalah

Ada pembahasan dengan lintas 10

sektor, tetapi tidak mendapatkan 5
dukungan penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan
0
lintas sektor
Ada hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama yang dibahas dalam 10
Musrenbang Kecamatan
0
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama yang dibahas dalam 0
Musrenbang Kecamatan

Draft RUK tahun (N+1) diserahkan

ke dinas kab/kota sebelum
10
musrenbangkab, selengkapnya
dengan kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes
Kab/kota, tetapi diserahkan setelah 10
musrenbangkab dan atau 5
diserahkan tanpa adanya Kerangka
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke

0
dinkes kab/kota

Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)

setelah mendapat saran Dinkes
10
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun 10
5
ada saran dari Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatkan saran dari dinkes 0
kab/kota
Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5)
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas

Bila salah satu dari 5 rangkaian

5 10
tidak terpenuhi

Bila dalam 5 rangkaian tidak

0
terpenuhi lebih dari 1 (satu)
Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
5
dalam setiap pelaksanaan upaya 5
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas

Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)

terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya 5 5
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas

Dibuat formasi berdasarkan ABK

10
dan peta jabatan
Dibuat formasi, tetapi tidak 10
5
berdasarkan ABK atau peta jabatan

Tidak dibuat formasi 0

Ada Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK 10

Ada Perencanaan kebutuhan, tidak

5 10
sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana penambahan

0
tenaga kesehatan

Ada tindak lanjut yang dilakukan

10
sesuai rencana yang disusun
Ada tindak lanjut yang dilakukan, 10
5
tidak sesuai rencana yang disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan 0
peralatan Puskesmas, tidak sesuai 5
persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan 0
peralatan Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut
10
0
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas, 10
sesuai persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas, tidak 5 0
sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan
0
sarana prasarana Puskesmas
ada dokumen tindak lanjut 10
0
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
5 5
Puskesmas terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas
0
terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan
perangkat sistem informasi 10
kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna
10
tidak ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat sistem 0
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna

195