RM.

6
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Raas Kecamatan Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya Bertanda tangan dibawh ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Buktidiri / KTP : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSTUJUAN / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terharap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Buktidiri / KTP : ……………………………………………………………………….

Dirawat : ……………………………………………………………………….
Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………….

Yang tujuan, sifat perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkanya
telah cukup dijelaskan oleh Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sumenep, ……………………20….

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1.
(……………………………) (…………………………….) (…………………………….)
Nama Jelas

2.
(……………………………)
Nama Jelas

Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Lingkari dan corat yang lain
 RM. 7
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

SURAT PERNYATAAN
RAWAT INAP VK BERSALIN

Saya Bertanda tangan dibawh ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Hubungan danga Pasien : …………………………………………………………………….

Nama Pasien : …………………………………………………………………….

Tgl. Mulai Rawat Inap : …………………………………Jam : ………………………WIB

Meyatakan bersedia di rawat inap di Puskesmas Raas dan merupakan pasien

Umum/Askes/Askeskin.

Untuk pasien Askes / Askeskin bersedia menyerahkan foto copy kartu Askes /
Askeskin /Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) sesegera mungkin mulai dirawat inap di
Puskesmas Raas. Bagi pasien yang menyerahkan foto copy Kartu Askes /Askeskin / Surat SPM
setelah pasien dirawat, maka akan digratiskan terhitung sejak menyerahkan kartu
Askes/Askeskin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

Raas, Tgl ………………………….20…..

Petugas Rawat Inap Yang Menyerahkan

(……………………………………) (……………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 RM. 8

LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER

(PERJALANAN PENYAKIT)

PUSKESMAS RAAS
NAMA PENDERITA : …………………………………………………………………………………
Tanggal/ Nama Terang/
Jam Paraf Dokter
 RM. 9

LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER

(PERJALANAN PENYAKIT)

PUSKESMAS RAAS
NAMA PENDERITA : ………………………………………………………………………………………
TANGGAL/
DATA TTV KETERANGAN
JAM
 RM. 10

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. Telp/ HP : ……………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan Puskesmas Raas tentang

“Pelayanan Jamkesda / JKN,” dengan ini saya dan keluarga mengerti dan kami bersedia membeli
/ membayar semua obat /BPHP yang dibutuhkan dalam perawatan dan pengobatan istri.suami
/anak/ibu/bapak saya yang di subsidi oleh Jamkesmas /JKN, Pasien atas nama :
………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sadarnya dan
tanpa paksaan oleh siapapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, …………………..20…..
Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Saksi dari pihak Puskesmas Saksi dari keluarga

1. 1.

(………………………………..) (……………………………………)
2 2.

(………………………………) (…………………………………)

*format bersedia membeli obat /BHP diluar bantuan

 RM. 11
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

“LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONCENT)

PERTOLONGAN PERSALINAN”

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan dan atau pertolongan persalinan yang akan diberikan.

Meliputi : Pemerikasaan Dalam

Amniotomi

Episitomi

Penjahitan Premium

Manual Plasenta

Pernyataan kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medic yang akan
diberikan.

Sumenep, …………………………..20……

Yang Memberi Pelayanan, Klien, Suami/Istri/Klien,

(…………………………….) (………………………………..) (……………………………….)

 RM. 12
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

DOKUMENTASI KEBIDANAN IBU BERSALIN

NAMA : …………………………………
UMUR : …………………………………
ALAMAT : …………………………………
TANDA
NO TANGGAL JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSAAN
TANGAN
 RM. 13
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

DOKUMENTASI KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Nama : ………………………… Anak ke : ………………………………...

Nama KK : ………………………… BB Lahir : ………………………………...
Tgl Lahir : ………………………… Penolong Persalinan : ………………………………..
Alamat : ……………………….. Cara Persalinan : ………………………………..

TANGGAL S O A P KETERANGAN
 RM. 14
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

DOKUMENTASI KEBIDANAN IBU NIFAS

NAMA : …………………………………
UMUR : …………………………………
ALAMAT : …………………………………
TANDA
NO TANGGAL JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISA PENATALAKSAAN
TANGAN
 RM. 18
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Penderita : ………………………….. Ruangan : ……………………………..

Umur : ………………………….. No. RM. : ……………………………..

PENEMPELAN PERTAMA
 RM. 3
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAAS
Jl. Raya Pelabuhan Panggung No. 09 Desa Brakas Kec. Raas Kode Pos 69485
SUMENEP

LEMBAR OBSERVASI
Tanggal / Jam : ……………………………………………………………………………………..
Nama : …………………………… Gravida : …………………………………….
Umur : …………………………… HPHT : …………………………………….
Alamat : …………………………… HPL : …………………………………….
ANAMNESA : HIS Mulai Tanggal Jam : ……………………………………..
Darah : ……………………………………..
Lendir : ……………………………………..
Ketuban Pecah / Belum Tgl. Jam : ……………………………………..
Keluhan Lain : ……………………………………..
Keadaan Umum : Kesadaran : ……………………………………………………………..
Tensi Suhu : ……………………………………………………………..
Nadi : ……………………………………………………………..
Oedema : ……………………………………………………………..
Lain-lain : ……………………………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………………………..
Pemeriksaan Obstetri: DJJ : ……………………………………………………………..
His 10” : ………………. X Lama …………………..………detik
VT Tgl : ……………….. Jam …………………………………….
Hasil : ……………………………………………………………..
Pemeriksa : ……………………………………………………………..

OBSERVASU KALA I
His
Tgl Jam DJJ Tensi Suhu Nadi VT Ket
X Lama
 RM. 1

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

YA TDAK
1
RAWAT BEDAH BESAR
2
PENDARAHAN PERVAGINAM
3 PERSALINAN KURANG BULAN (USIA KEHAMILAN KURANG DARI 37
MINGGU)
4
KETUBAN PECAH DENGAN MEKONIUM YANG KENTAL
5
KETUBAN PECAH LAMA (LEBIH DARI 24 JAM)
6 KETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN, KURANG
DARI 37 MINGGU USIA KEHAMILAN
7
IKTERUS
8
ANEMIA BERAT
9
TANDA/GAJALA INFEKSI
10
PREKLAMSI / HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
11
TINGGI FONDUS 40 CM ATAU LEBIH
12
GAWAT JANIN
13 PRIMIPARA DALA FASE AKTIF PERSALINAN DENGAN PALPASI
KEPALA JANIN MASIH 5/5
14
PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA
15
PRESENTASI MAJEMUK
16
KEHAMILAN GEMELI
17
TALI PUSAT MENUMBUNG
18
SYOK