Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020700071019P000074

020700071019P000074
FKTP : BANJAR(02070007)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMPANG(0207)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD SAMPANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TOYYIB Umur : 18 Tahun : 01-Jul-2001

No. Kartu BPJS : 0000771196882 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute tonsillitis, unspecified (J03.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 15 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Oct-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00

dr. YUSRIMATUR RIZQA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TOYYIB

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)