PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 – Kedungdung Telp. /Hp. 081913536567 e-mail : pkmbanjar.spg@gmail.com
SAMPANG
Kode Pos : 69252

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Januari 2018
Penanggung jawab : Pelaksana Promkes
Tempat : Rumah Kepala Desa Ombul

N
NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
O
1 1.

2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.

23 23.

24 24.

25 25
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.

Banjar, Januari 2018

Penanggung Jawab Kegiatan

Fadhorrohman, S.Kep.Ns
NIP. 19830815 201001 1 016

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 – Kedungdung Telp. /Hp. 081913536567 e-mail : pkmbanjar.spg@gmail.com
SAMPANG
Kode Pos : 69252

DAFTAR MAKMIN PESERTA

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Januari 2018
Penanggung jawab : Pelaksana Promkes

Tempat : Rumah Kepala Desa Ombul

N Makanan dan minuman

Nama Alamat yang diterima
TandaTangan
O
1 1 dos Nasi dan Kue 1.

2 1 dos Nasi dan Kue 2.

3 1 dos Nasi dan Kue 3.
4 1 dos Nasi dan Kue 4.
5 1 dos Nasi dan Kue 5.
6 1 dos Nasi dan Kue 6.
7 1 dos Nasi dan Kue 7.
8 1 dos Nasi dan Kue 8.
9 1 dos Nasi dan Kue 9.
10 1 dos Nasi dan Kue 10.
11 1 dos Nasi dan Kue 11.
12 1 dos Nasi dan Kue 12.
13 1 dos Nasi dan Kue 13.
14 1 dos Nasi dan Kue 14.
15 1 dos Nasi dan Kue 15.
16 1 dos Nasi dan Kue 16.
17 1 dos Nasi dan Kue 17.
18 1 dos Nasi dan Kue 18.
19 1 dos Nasi dan Kue 19.
20 1 dos Nasi dan Kue 20.
21 1 dos Nasi dan Kue 21.
22 1 dos Nasi dan Kue 22.

23 1 dos Nasi dan Kue 23.

24 1 dos Nasi dan Kue 24.

25 1 dos Nasi dan Kue 25

26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
Sampang, 2018
Penanggung Jawab Kegiatan

Fadhorrohman, S.Kep.Ns
NIP. 19830815 201001 1 016