RM. 8.

9
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
Hal. 2 dari 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
Alamat : Jln. W. A. D. DuhaKomplekPerkantoranPulang Pisau 74811
Telpon : 085245749601 E-mail: rs_pulpis@yahoo.com No. RM : _________________

Nama : _________________

Tgl lahir : _________________

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………… / Laki-laki Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Selaku Pasien/Ayah/Ibu/Anak/Suami/Istri **) dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
PEMBIUSAN terhadap pasien di Rumah Sakit Pulang Pisau.

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………… / Laki-laki Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Saya telah mengerti dan memahami tentang jenis tindakan pembiusan beserta manfaat, resiko dan komplikasi
yang akan terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pulang Pisau , …..……………... Pukul: …………WIB

Saksi Yang Menyatakan Saksi Keluarga Pasien Saksi Rumah Sakit

(……………………………………………..) (……………………………………………..) (……………………………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………… / Laki-laki Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………..

Selaku Pasien/Ayah/Ibu/Anak/Suami/Istri **) dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
PEMBIUSAN dengan alasan ……………………………………………………………………………………………………..
Terhadap pasien di Rumah Sakit Pulang Pisau.

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………… / Laki-laki Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………………………………………………………..

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan pembiusan beserta manfaat, resiko, komplikasi dan
kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan pembiusantersebut. Saya bertanggungjawab secara
penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pembiusan tersebut.

Pulang Pisau , …..……………... Pukul: …………WIB

Saksi Yang Menyatakan Saksi Keluarga Pasien Saksi Rumah Sakit

(……………………………………………..) (……………………………………………..) (……………………………………………..)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap