NAMA: ALAMAT: UMUR/TTL KELAMIN NO. URUT NO. MR DOKTER AHLI BEDAH ASISTEN OP : KONSULTAN INSTRUMEN: DOKTER ANESTESI ON LOOP :
DIAGNOSA PRA BEDAH TGL. PEMBEDAHAN
DIAGNOSA PASCA BEDAH LAMA PEMBEDAHAN: MULAI:…………….WIB SELESAI:…………WIB TINDAKAN PEMBEDAHAN EMERGENSI MINOR I..……………………………………………………………………………………… POLIKLINIK MEDIUM II. ………………………………………………………………………………………. ELEKTIF MAYOR III………………………………………………………………………………………. KHUSUS IV……………………………………………………………………………………… URAIAN PEMBEDAHAN SESUAI DENGAN PEDOMAN -Dalam lokal/spiral/General anestesi -Posisi -Dilakukan desinfektan daerah operasi dengan povindon Iodio 10% dan alcohol 70%, tutup kain steril kecuali lapangan operasi -Insisi