PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y
AD
HA RM A
P RA J
A
MU K T
I

PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat : Jl. DR. Soebandi No. 183 Mumbulsari – Jember Telp : (0331) 324636
Kode Pos 68174

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Nama Petugas : ...........................

2. Pangkat/Golongan : ................./ .......
3. Kantor/Satuan Kerja : Puskesmas Mumbulsari
4. Tempat Tujuan : POS BIAN Kemuning .....
5. Maksud Perjalanan : Melaksanakan Imunisasi BIAN MR
6. Lama Pejalanan : 1 ( Satu ) Hari / Tanggal ........................
7. Hasil Kunjungan :
Melaksanakan kegiatan BIAN (Bulan Imunisasi Anak Nasional) MR (Measles Rubella)

8. Permasalahan :
Balita Usia 9 bln-59 bln, masih banyak yang belum lengkap Imunisasi dasarnya dikarenakan
situasi pandemi,oleh karena itu kita wajib melaksanakan BIAN dengan harapan status
imunisasi pada Balita bisa lengkap dan tidak muncul kasus PD3I di wilayah kerja.

9. Penyelesaian:
Telah dilaksanakan Imunisasi BIAN dengan sasaran sbb:
Jumlah sasaran yang ada : ........
Jumlah yang di Imunisasi : ........
Jumlah yang tidak di Imunisasi : ........
Alasan tidak di Imunisasi : .......................................................................................

Yang Melaporkan

.............................................
NIP. .......................................