FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) FORMULIR PENERIMAAN KEMBALI (KANAN)

Dari Puskesmas: Kepada Yth: Dari RSUD / Puskesmas : Kepada Yth.

Donter yang merawat : …………………………………………….Tanda tangan ………………………………………….

Umur : ……………………………………….. L / P

Pengobatan lanjutan di : …………………………………….. Berupa ………………………………………………….

Nama Penderita : …………………………………………………….Umur : ………………………………………………….

……………………………………… TS. ……………………………………….. ……………………………………… TS. Dokter ……………………………

Keadaan Pulang : ……………………………..

Tgl. ………………………………. ……………………………………………. Tgl. ……………………………….. ……………………………………………..

Ke RS : ……………………………………………
Pulang tgl : ………………………………….
Di. ………………………………………. Di. ………………………………………..

Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Reg :…………………
Nama:…………………………………Umur : ………………………..L/P
Nama, Alamat (tempat tinggal tetap / domisili)
……………………………………………………………………………………………………
Alamat sementara (Menumpang) …………………………………………….
Bersama ini kami kirim kembali, penderita
dengan No. Reg. : ………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………….. Umur : …………………………..L / P
Dengan :

Belum sembuh / periksa pengobatan lanjutan

…………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSE : ………………………………………………
Dengan: Diagnosa akhir : ……………………………………………..
DIAGNOSE : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………..
Terapi / tindakan yg diberikan : ……………………………………………..

Dikirim oleh RS / Puskesmas ……………………………………….

Tanggal : …………………………..
Keluhan / Utama : : ……………………………………………..

Belum sembuh / pulang paksa

Penderita diterima oleh : Nama : ……………………….

…………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………..

Nama penderita : …………………………………………..

Hasil-hasil pemeriksaan : ………………………………………………………… : ……………………………………………..

Lembar untuk dibawakan penderita pulang

………………………………………………………………………………………………….. Selanjutnya :

: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Terapi yang dianjurkan : ……………………………………………..

Dengan Diagnosa : …………………………….

Terapi / tindakan yang diberikan : …………………………………………… : ……………………………………………..

Diagnosa akhir : ………………………..

…………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………..

Lembar untuk Dinas Kesehatan

…………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………..

Sembuh
Keterangan lain : Saran - saran lain : ……………………………………………..
Dan permohonan : a. Konsultasi : ……………………………………………..
b. Pemeriksaan / pengobatan lanjutan Kontrol kembali : ……………………………………………..
Dan apabila sudah selesai, kirim kembali bersama formulir Telah meninggal tgl. : ……………………………………………..
pengiriman kembali (kanan) terlampir (yang telah disobek) Sebab kematian : ……………………………………………..

Dirawat di
Terima kasih dan slam sejawat Salam Sejawat,
Dokter yang mengirim : Dokter yang memeriksa :
Nama : ……………………………………… Nama : ……………………………………………..
Tandatangan : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………………..
Tanda Tangan : ………………………………