DISINI

FORMULIR PENGIRIMAN ( KIRI )

Kepada Yth
Kepada Yth Dari ……………………………….. Dokter ………………………………
Dari SUMBERREJO Dokter ……………………………… R.S ……….………………………….
…………………………………….. Puskesmas .………………………….
Di …………… Tgl. …………………………………… Di ……………………………………
…………… Tgl. …………………………………… ……………………………
Bersama ini kami kirim kembali

DIGUNTING
Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Register …………………………………………… Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Register …………………………………………….

Diisi oleh dokter yang mengirim kembali ( rangkap dua )

Nama : …………………………………………………………………………………………... Nama : ……………………………………………………………..Umur …………………. Laki/Perempuan
Umur : …………………………………………Laki/Perempuan ………………………………
Alamat ( Tempat tinggal tetap / domisili ) .............................................................................................................
Dengan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Keluhan-keluhan / Gejala-gejala ............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

KANAN
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Terapi ....................................................................................................................................................................
Keterangan lain-lain :
................................................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dengan dengan saran-saran ...................................................................................................................................
Pengawasan selanjutnya ........................................................................................................................................
Terapi ....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Dan permohonan : a. Konsultasi

FORMULIR
Terapi yang dianjurkan ..........................................................................................................................................
b. Pemeriksaan / pengobatan / perawatan spesialistis
................................................................................................................................................................................
dan apabila sudah selesai, dikirim kembali bersama formulir pengiriman kembali ( Kanan )
................................................................................................................................................................................
terlampir ( yang telah disobek )
Prognosa : ..............................................................................................................................................................
Saran-saran lain : ...................................................................................................................................................
Terima kasih dan salam sejawat
Kontrole Kembali : ................................................................................................................................................
Dokter yang mengirim Nama …………………………………………. ( yang jelas )

Salam sejawat
Dokter yang mengirim Nama …………………………………………. ( yang jelas )

MENGIRIM
Dari Tanda tangan ………………………………..
Dari Tanda tangan

………………………………………
Diisi oleh : yang mengirim

Nomor jawaban ……………………………………………………………. Tgl ………………………

*) Coret yang tidak perlu **) Rumah sakit yang sama

Keterangan-keterangan tambahan supaya ditulis dibelakang ini dan bila perlu harap diberi 1
lampiran tambahan
BILA

“ Baca petunjuk pengiriman dan pengisian formulir dibelakang ini rf

Tempat Disediakan untuk mereka / menstaple formulir kanan dari lembar pertama

FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI ( KANAN )