BIDAN PRAKTEK MANDIRI

AMBARWATI, Amd. Keb

Jl. Lintas kalimantan poros tengah no hp : (0813-5119-1056)

RUJUKAN
No:.......................
Kepada
Yth.......................................
Di-
.............................

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengirim penderita :
Nama bayi :......................................................................
Umur :......................................................................
Alamat :......................................................................

Lahir tgl:....................Jam:...................Secara:...............................Ditolong :........................ ...

As:. ......BBL:....... gr PB:......cm LK:...... Cm LD:. ...... Cm Cacat.........caput.........anus......

Cacat......................................Caput........ ... ...............................Anus......... ............................

Usia Ibu........th anak ke......UK.........mg ketuban Pecah jam ..........warna ketuban............
Riwayat penyakit ibu selama hamil................................Anc di........................ ,............... Kali
Keterangan bila terjadi sesuatu (muntah coklat, apnea ):..................kali.........jam...........
Terapi yang telah di berikan :.....................................................................................
Atas penerimaan dan kesediaannya saya mengucapkan terima kasih.

Sungai Ukoi,......................2022
Hormat saya
.

AMBARWATI, Amd. Keb