Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth,

Bupati ....................
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Di-
Medan
Tarakan, .......................

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................
Jabatan : .....................................
Unit Kerja : .....................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tarakan
Prov. Kalimantan Utara ke Pemerintah Kabupaten ..................................... Prov. .....................................
Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini adalah guna ............... dan mendekatkan diri dengan
keluarga yang berdomisili di Kabupaten ..................................... Provinsi ......................................
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :

1. Surat Bebas Temuan dari Inspektorat Kota Tarakan

2. Fotocopy SK CPNS di Legalisir
3. Fotocopy SK PNS di Legalisir
4. Fotocopy Pangkat Terakhir di Legalisir
5. Fotocopy Kartu Pegawai di Legalisir
6. Fotocopy DP3 Tahun Terakhir di Legalisir
7. Fotocopy Ijasah Terakhir di Legalisir
8. Surat pernyataan bersedia di tempatkan di seluruh wilyah Kabupaten .....................................

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.....................................
NIP. .....................................

Tarakan, .......................
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth,
Walikota Tarakan
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Di-
Tarakan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Pangkat/Gol. Ruang : .....................................
Jabatan : .....................................
Unit Kerja : .....................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tarakan
Prov. Kalimantan Utara ke Pemerintah Kabupaten ..................................... Prov. .....................................
Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini adalah guna ............... dan mendekatkan diri dengan
keluarga yang berdomisili di Kabupaten ..................................... Provinsi ......................................
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :

1. Surat Persetujuan Menerima / Lolos Butuh daerah Tujuan

2. Fotocopy SK CPNS di Legalisir
3. Fotocopy SK PNS di Legalisir
4. Fotocopy Pangkat Terakhir di Legalisir
5. Fotocopy Kartu Pegawai di Legalisir
6. Fotocopy DP3 Tahun Terakhir di Legalisir
7. Fotocopy Ijasah Terakhir di Legalisir
8. (surat Nikah/akta nikah)

Demikian permohonan ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.....................................
NIP. .....................................