SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA........................
……………………………………..

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Bertindak : ..................................................................................................
untuk dan
atas nama
Alamat : ..................................................................................................
Telepon/Fax : ..................................................................................................
email : ..................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ………………sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai

berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan nonkeuangan; dan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
……………., ………………20……

Mengetahui,
…………………………………….. .........................................................

Materai

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP................... NIP...................