Bahan Sursim

(06 May 2019 s/d 08 May 2019) - RS Umum Daerah Cikalong Wetan - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi Belum ada penetapan unit kerja yang mengelola
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus SIM RS dalam organisasi RS termasuk pedoman
mengacu peraturan perundang-undangan.) 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) pengorganisasian
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan RS belum memiliki proses pendaftaran rawat
perundang-undangan.) 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) jalan berbasis SIM RS dan on line
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan Belum ada regulasi atau pedoman pengelolaan
informasi klinis serta manajerial.) 1 informasi. (R) data dan informasi RS
Data serta informasi klinik dan manajerial

(Rumah sakit mengelola data dan informasi diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk Belum ada Bukti tentang data informasi klinis
klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) dan manajerial sudah diintegrasikan
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Proses perencanaan kebutuhan informasi Belum ada bukti tentang proses perencanaan
memenuhi kebutuhan informasi internal melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan yang melibatkan PPA para ka bidang kepala unit
maupun eksternal.) 1 maksud dan tujuan. (D,W) pihak luar
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi Belum ada bukti tentang proses perencanaan
kebutuhan informasi internal maupun mengacu pada peraturan perundang-undangan. kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
eksternal.) 2 (D,W) perundang undangan
(Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Belum ada bukti tentang perencanaan
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan disesuaikan dengan besar dan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
eksternal.) 3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) rumah sakit
MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang atau divisi serta kepala
unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan profesional pemberi asuhan Bukti tentang proses membangun SIM RS
manajemen informasi.) 1 (PPA). (D,W) melibatkan PPA
(Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang atau divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, Dalam membangun system informasi rumah Bukti tentang keterlibatan kepala bidang divisi
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala dan kepala unit pelayanan dalam membangun
manajemen informasi.) 2 unit pelayanan. (D,W) SIM RS
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) EP
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien. Bukti tentang hasil analisis data menjadi
penelitian.) 1 (D,W) informasi mendukung asuhan pasien
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Bukti tentang hasil analisis data menjadi
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen informasi untuk mendukung manajemen rumah
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W) sakit

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Bukti tentang hasil analisis data menjadi
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program informasi untuk mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W) manajemen mutu
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)
Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

cukup luas namun plafond terlihat ada bekas
bocor bukti tentang tersedianya daftar
inventaris sarana dan prasarana ruang
penyimpanan rekam medis belum ada
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis penyimpanan RM di ruang rawat inap hanya di
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien yang menjamin keamanan dan kerahasiaan meja counter dengan file yang tidak dikemas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W) dengan baik
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai Belum ada bukti tentang pelaksanaan evaluasi
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) dan pembaharuan form rekam medis
50 persen rekam medis pasien belum terisi

(Setiap pasien memiliki rekam medis yang Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan lengkap dan sebagian tulisan tidak dapat
formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dibaca
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas cukup luas akses sudah dibatasi namun plafond
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan terlihat ada bekas bocor belum tersedia
tentang retensi rekam medis.) 2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) pengukur suhu dan kelembaban udara
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
(Rumah sakit mempunyai regulasi tentang waktu penyimpanan sesuai peraturan
retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)

cukup luas namun plafond terlihat ada bekas
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau bocor penyimpanan RM di ruang rawat inap
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan hanya di meja counter dengan file yang tidak
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) dikemas dengan baik
Sudah ada ruang penyimpanan RM di unit

Rekam Medik cukup luas namun plafond
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau terlihat ada bekas bocor penyimpanan RM di
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses ruang rawat inap hanya di meja counter dengan
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) file yang tidak dikemas dengan baik
Sudah ada ruang penyimpanan RM di unit

Rekam Medik cukup luas namun plafond
(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam terlihat ada bekas bocor penyimpanan RM di
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses ruang rawat inap hanya di meja counter dengan
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W) file yang tidak dikemas dengan baik
Bukti tentang Rekam Medis digunakan untuk
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat mencatat hasil asesmen rencana asuhan dan
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien namun tidak
medis untuk setiap pasien.) 2 perkembangan kondisi pasien (D,O) lengkap
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional Masih didapatkan beberapa rekam medis pasien
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Rekam medis berisi informasi yang memadai tidak tertulis identitas RS belum menggunakan
pelayanan pasien (MPP).) 2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) data identitas tercetak
(Rekam medis pasien memuat informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara profesional pemberi asuhan (PPA) Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat Belum ada bukti dalam rekam medis pasien
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) tentang pencatatan kegiatan MPP
MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Terdapat bukti individu yang berwenang Sudah individu yang berwenang mengisi rekam
mengisi rekam medis pasien serta menentukan mengisi rekam medis dan memahami cara medis namun cara melakukan koreksi belum
isi rekam medis dan format rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O) sesuai regulasi
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat Sebagian bukti dalam rekam medis tentang PPA
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. yang mengisi Rekam Medis sudah
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O) mencantumkan nama dan tanda tangan
(Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang Sebagian bukti dalam rekam medis tentang
mengisi rekam medis menulis identitas setelah Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat tanggal dan jam pengisian rekam medis belum
pencatatan dibuat.) 2 diidentifikasi. (D,O) lengkap
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja, Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi melakukan review rekam medis secara berkala. Belum ada Regulasi tentang penetapan tim
atau review rekam medis.) 1 (R) review rekam medis
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Rekam medis pasien direview secara berkala. Belum ada bukti tentang pelaksanaan review
rekam medis.) 2 (D,W) rekam medis secara berkala
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili. Belum ada bukti tentang pelaksanaan
rekam medis.) 3 (D,W) perhitungan besar sample
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu, Belum ada bukti tentang pelaksanaan review
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. yang berfokus pada ketepatan waktu
rekam medis.) 4 (D,W) keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus Belum ada bukti tentang pelaksanaan review isi
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang- rekam medis sesuai peraturan perundang
rekam medis.) 5 undangan. (D, W) undangan
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien Belum ada bukti tentang pelaksanaan review
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat
rekam medis.) 6 pulang. (D, W) dan pasien yang sudah pulang
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Belum ada bukti laporan tentang hasil review
secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada dan pengiriman laporan hasil review ke Direktur
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W) RS
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. Belum ada bukti tentang evaluasi pelaksanaan
dijaga.) 3 (D,W) kepatuhan terhadap regulasi
MIRM.15(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat instruksi tindak Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
summary) dibuat untuk semua pasien rawat lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh tindak lanjut serta dijelaskan namun belum ada
inap.) 6 pasien dan keluarga. (D,W) bukti ditanda tangani oleh pasien dan keluarga
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap RS belum memiliki proses pendaftaran rawat
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat inap berbasis SIM RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengetahui tempat / fasilitas yang masih mengetahui tempat atau fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) tersedia
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan tentang
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) SIM RS
Capaian MIRM
Rekomendasi
Tetapkan unit kerja yang mengelola SIM RS

dalam organisasi RS termasuk pedoman
pengorganisasian 0.00%
Sediakan proses pendaftaran rawat jalan

berbasis SIM RS dan on line
Buat regulasi atau pedoman pengelolaan data
dan informasi RS
Sediakan bukti tentang data informasi klinis dan

manajerial sudah diintegrasikan
Sediakan bukti tentang proses perencanaan

yang melibatkan PPA para ka bidang kepala unit
pihak luar
Sediakan bukti tentang proses perencanaan

kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang undangan
Sediakan bukti tentang perencanaan disesuaikan

dengan besar dan kompleksitas rumah sakit
Siapkan bukti tentang proses membangun SIM

RS melibatkan PPA
Belum ada bukti tentang keterlibatan kepala
bidang dan kepala unit pelayanan dalam
membangun SIM RS
Belum ada bukti tentang tersedianya kumpulan

data mutu dan keselamatan pasien data
surveilance PPI dan data kecelakaan kerja dalam
SIM RS
Belum ada bukti tentang hasil analisis data

menjadi informasi mendukung asuhan pasien

menjadi informasi untuk mendukung
manajemen rumah sakit

menjadi informasi untuk mendukung program
manajemen mutu
agar dipastikan tidak bocor sediakan daftar
inventaris sarana dan prasarana ruang
penyimpanan rekam medis penyimpanan RM di
ruang rawat inap agar disediakan tempat yang
tidak bisa diakses yang tidak berhak dan
rapihkan file dengan cover status yang baik agar
berkas RM tidak rusak dan tercecer
Laksanakan evaluasi dan pembaharuan form

rekam medis
Pastikan rekam medis pasien terisi dengan

lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
Pastikan penyimpanan berkas rekam medis
terjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis

agar dipastikan tidak bocor penyimpanan RM di


Lengkapi pegnisian Rekam Medis untuk
mencatat hasil asesmen rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
Lengkapi data identitas pasien pada seluruh

rekam medis dan tercetak
Sediakan dalam rekam medis pasien tentang

pencatatan kegiatan MPP
Lakukan koreksi pengisian rekam medik sesuai

regulasi
Lengkapi bukti dalam rekam medis tentang PPA

yang mengisi Rekam Medis sudah
mencantumkan nama dan tanda tangan
Lengkapi bukti dalam rekam medis tentang
tanggal dan jam pengisian rekam medis
Buat regulasi tentang penetapan tim review

rekam medis
Sediakan bukti tentang pelaksanaan review

rekam medis secara berkala
Sediakan bukti tentang pelaksanaan

perhitungan besar sample

yang berfokus pada ketepatan waktu
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
Sediakan bukti tentang pelaksanaan review isi

rekam medis sesuai peraturan perundang
undangan

meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang
Sediakan bukti laporan tentang hasil review dan

pengiriman laporan hasil review ke Direktur RS
Lakukan evaluasi pelaksanaan kepatuhan
terhadap regulasi
Sediakan bukti ringkasan pulang ditanda tangani

oleh pasien dan keluarga
RS belum agar memiliki proses pendaftaran
rawat inap berbasis SIM RS sehingga publik
dapat mengetahui tempat atau fasilitas yang
masih tersedia
Laksanakan pelatihan tentang SIM RS untuk sdm

dalam unit kerja SIM RS
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien

Identifikasi pasien dilakukan dengan pada semua berkas RM sudah menggunakan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan minimal tiga identitas namun belum tercetak
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien identifikasi di Laboratorium di resep obat di
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan ruang ranap kebidanan belum seluruhnya
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) menggunakan minimal 2 identitas pasien
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan Pelaksanaan identifikasi pasien belum konsisten
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. dilakukan sebelum dilakukan tindakan prosedur
pasien) 3 (O,W,S) diagnostik dan terapeutik
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). verbal atau lewat telpon berdasarkan
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S) wawancara baru terlaksana 2 minggu
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan Belum ada bukti hasil pemeriksaaan diagnostik
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S) dikonfirmasi oleh pemberi pesan
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima Penetapan siapa yang harus melaporkan dan
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). pemeriksaan diagnostik sudah ada namun
kritis.) 2 (D,W,S) belum ada bukti pencatatan di rekam medik
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi Belum ada bukti dokumen pelaksanaan serah
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima terima hand over antar shift hanya dilakukan
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) lisan
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan mendukung proses serah terima pasien (hand Belum ada bukti form serah terima memuat alat
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) metode serah terima pasien
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima Belum ada bukti tentang evaluasi catatan
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. komunikasi yang terjadi saat operan untuk
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W) memperbaiki proses
Obat yang perlu diwaspadai sebagian belum

disimpan di tempat yang diawasi ketat sudah
SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ada lemari penyimpanan obat narkotik double
melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi pintu dan double kunci namun kedua kunci di
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W) pegang oleh 1 orang
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai Pelabelan obat yang perlu diwaspadai sudah
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa dilakukan namun belum termasuk obat dalam
melaksanakan proses meningkatkan keamanan ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman. kelompok nama obat rupa ucapan mirip atau
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 4 (D,O,W) NORUM belum diatur penempatannya
SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ Elektrolit konsentrat masih tersedia di unit kerja
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) selain instalasi farmasi
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
SKP.4(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat Regulasi belum dilaksanakan rumah sakit belum
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan menggunakan satu tanda ditempat sayatan
menjalani tindakan dan atau prosedur.) 2 rumah sakit. (D,O) operasi pertama atau tindakan invasif
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
(Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat- staf medis yang melakukan operasi atau
Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O, Belum ada bukti pelaksanaan penandaan sudah
tindakan dan atau prosedur.) 3 W) melibatkan pasien
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
SKP.4.1(Rumah sakit memastikan sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar Belum ada bukti tentang pelaksanaan Time Out
dimulai.) 4 operasi. (D,O,W) diluar kamar operasi seperti poli gigi
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan
menggunakan dan melaksanakan evidence- baru sebagian terlaksana di seluruh area rumah
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan sakit fasilitas cuci tangan belum lengkap 3 dari
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit 10 staf belum mampu melakukan 6 langkah cuci
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W) tangan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). 3 dari 10 staf belum mampu melakukan 6
kesehatan.) 3 (O,W,S) langkah cuci tangan

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Hasil wawancara dan simulasi 3 dari 7 staf
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci belum memahami dan melaksanakan lima saat
kesehatan.) 4 tangan. (W,O,S) cuci tangan

menggunakan dan melaksanakan evidence- Prosedur disinfeksi belum optimal dilaksanakan
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan fasilitas cuci tangan belum lengkap 3 dari 10
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP staf belum mampu melakukan 6 langkah cuci
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) tangan

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi upaya
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan.) 6 6 ). (D,W) kesehatan
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan risiko jatuh untuk rawat inap sebagian sudah ada
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 2 dan prosedur (D,O,W) rawat jalan dan IGD belum ada
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari Belum ada bukti dalam RM tentang pelaksanaan
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan asesmen lanjutan dan asesmen ulang risiko
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) jatuh
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi Belum ada bukti pelaksanaan tentang langkah
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) langkah untuk mengurangi risiko jatuh
Capaian SKP
Rekomendasi
Sediakan identitas pasien pada semua berkas

RM sudah tercetak menggunakan minimal tiga
identitas 0.00%
Laksanaan identifikasi pasien sebelum dilakukan

tindakan prosedur diagnostik dan terapeutik
Laksanakan penyampaian pesan verbal atau

lewat telpon ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
Sediakan bukti hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
Laksanakan regulasi tentang pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan diagnostik sediakan
bukti pencatatan di rekam medik
Sediakan bukti catatan tentang hal hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
pasien form hand over antar ruangan agar
dilengkapi
Sediakan formulir alat dan metode untuk
mendukung proses serah terima pasien
Lakukan evaluasi catatan komunikasi yang

terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
Laksanakan penyimpanan obat yang perlu

diwaspadai di tempat yang diawasi ketat
laksanakan penyimpanan obat narkotik double
pintu dan double kunci dengan penanggung
jawab 2 orang yang jelas
Laksanakan pelabelan pada kelompok nama

obat rupa ucapan mirip atau NORUM dan diatur
penempatannya dengan diberi jarak
Pastikan lektrolit konsentrat hanya tersedia di

unit kerja instalasi farmasi
Sosialisasikan regulasi penandaan lokasi operasi

dan gunakan satu tanda ditempat sayatan
operasi pertama atau tindakan invasif
Sosialisasikan regulasi penandaan lokasi operasi

dan gunakan satu tanda ditempat sayatan
operasi pertama atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien
Laksanaan komponen Time Out seperti
identifikasi tepat pasien tepat prosedur dan
tepat lokasi operasi diluar kamar operasi seperti
poli gigi
Laksanakan program kebersihan tangan di

seluruh area rumah sakit lengkapi fasilitas cuci
tangan resosialisasi pada seluruh staf tentang
regulasi hand hygiene
Tingkatkan kemampuan staf dalam melakukan

cuci tangan sesuai dengan prosedur
Tingkatkan pelaksanaan lima saat cuci tangan
Tingkatkan pelaksanaan prosedur disinfeksi di

rumah sakit sesuai dengan regulasi
Sediakan bukti pelaksanaan evaluasi upaya

menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Tingkatkan pelaksanaan asesmen risiko jatuh
untuk rawat inap rawat jalan dan IGD
Sediakan bukti dalam RM tentang pelaksanaan

asesmen lanjutan dan asesmen ulang risiko
jatuh
Sediakan bukti pelaksanaan tentang langkah

langkah untuk mengurangi risiko jatuh
Semua staf memperoleh edukasi dan

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit memahami tentang hak serta kewajiban pasien
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) kewajiban pasien baru terlaksana 25 persen
HPK.1.1(Rumah sakit memberikan asuhan

dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta merespons Bukti dalam RM tentang identifikasi agama
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien sudah ada namun identifikasi keyakinan dan
kerohanian.) 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) nilai nilai pasien belum ada
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Pemberian asuhan dengan cara menghormati
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai Staf memberikan asuhan dengan cara agama sudah ada namun bukti pemberian
pribadi pasien, serta merespons permintaan menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai asuhan menghormati keyakinan dan nilai nilai
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) pribadi pasien belum ada
(Rumah sakit memberikan asuhan dengan Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai termasuk permintaan kompleks terkait Belum ada bukti kerjasama dengan rohaniawan
pribadi pasien, serta merespons permintaan dukungan agama atau bimbingan kerohanian. bukti permintaan pelayanan rohani dan bukti
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.) 3 (D,W,S) pelaksanaan pelayanan rohani sudah ada
HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala
dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien adalah Belum ada bukti pelaksanaan tentang
informasi pasien serta menghormati kebutuhan rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan
privasinya.) 2 peraturan perundang-undangan. (D,W) pasien
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan Belum ada bukti pelaksanaan permintaan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan pelepasan informasi kepada pihak luar pasien
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan misalnya asuransi BPJS perusahaan Dinas
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W) Kesehatan
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan
rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Hasil observasi pada bayi baru lahir terdapat
informasi pasien serta menghormati kebutuhan Rumah sakit menghormati kerahasiaan identitas bayi di dekat tempat tidur bayi untuk
privasinya.) 4 informasi kesehatan pasien. (D,W). pasien dewasa tidak ada
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
informasi pasien serta menghormati kebutuhan dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, Hasil observasi masih ada ruangan antar pasien
privasinya.) 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) yang tidak terpasang partisi atau penyekat
Belum ada bukti pemberian informasi tentang

HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung tanggung jawab dalam menjaga barang pasien
untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik dan belum ada bukti pelaksanaan penitipan
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W) barang pasien
Staf memahami peran dan tanggung jawabnya

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam proses perlindungan RS belum
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan menyediakan kartu penunggu dan kartu
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W) pengunjung pasien
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses kewajiban pasien termasuk pelaksanaan second
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S) opinion baru terlaksana 25 persen
Hasil wawancara dengan pasien pasien sudah

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis diberi informasi tentang kondisi medis mereka
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga dan diagnosis pasti namun dalam
asuhan medis dan tindakan.) 2 MKE.9 EP 1) pendokumentasian tidak lengkap
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan Hasil wawancara dengan pasien pasien sudah
dan tindakan yang akan dilakukan dan diberi informasi tentang rencana asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. tindakan yang akan dilakukan namun dalam
medis dan tindakan.) 3 (D,W) pendokumentasian tidak lengkap
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan Hasil telaah 2 rekam medik pasien post operasi
tindakan? (informed consent) diperlukan dan bukti pelaksanaan pemberian informasi yang
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan. diperlukan persetujuan kedokteran belum ada
medis dan tindakan.) 4 (D,W) dokumentasi
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan Belum ada bukti pelaksanaan pemberian
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan penjelasan tentang hasil dan proses asuhan atau
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W) pengobatan
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga Belum ada bukti pelaksanaan pemberian
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) tentang hasil yang tidak terduga
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses Belum ada regulasi tentang proses untuk
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka untuk menjawab pertanyaan informasi menjawab pertanyaan kompetensi dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) kewenangan PPA
(Pasien dan keluarga menerima informasi

tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP Pasien diberi informasi tentang elemen a) Belum ada bukti pelaksanaan pemberian
serta para PPA lainnya agar mereka dapat sampai j) yang relevan dengan kondisi dan informasi tentang kondisi pasien dan rencana
memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W) tindakan
HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak Belum ada bukti pelaksanaan edukasi tentang
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat hak menolak atau tidak melanjutkan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP pengobatan
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan Belum ada bukti pelaksanaan edukasi tentang
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). konsekuensi dari keputusan mereka
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan Belum ada bukti pelaksanaan edukasi tentang
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka tanggung jawab mereka berkaitan keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) tersebut

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif Belum ada bukti pelaksanaan edukasi tentang
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) alternatif pelayanan dan pengobatan
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan asesmen dan manajemen nyeri sudah ada dari
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 hasil wawancara staf belum memahami tentang
tepat. ) 2 EP 1). (D,W) asesmen dan manajemen nyeri
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien asesmen dan manajemen nyeri sudah ada dari
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan hasil wawancara staf belum memahami tentang
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) asesmen dan manajemen nyeri
HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi Belum ada bukti dalam rekam medis tentang
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan identifikasi pasien yang menghadapi kematian
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W) dengan kebutuhan unik
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk sedang menghadapi kematian, memiliki Belum ada bukti dalam rekam medis tentang
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan pelaksanaan menghormati hak pasien yang
dan penuh kasih sayang pada akhir di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 sedang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 3 EP 2) kebutuhan unik
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta Sudah tersedia banner materi tentang informasi
HPK 4(Semua pasien diberi tahu tentang hak kewajiban pasien diberikan tertulis kepada hak dan kewajiban pasien namun belum update
serta kewajiban dengan metode dan bahasa pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang dan belum tersedia dalam bentuk leaflet yang
yang mudah dimengerti.) 2 waktu. (D,O,W) diberikan ke pasien
(Semua pasien diberi tahu tentang hak serta Rumah sakit menetapkan proses pemberian Belum ada bukti pemberian informasi hak dan
kewajiban dengan metode dan bahasa yang informasi hak dan kewajiban pasien jika kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif
mudah dimengerti.) 3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) atau tidak tepat
HPK 5(Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
diminta menandatangani persetujuan umum pendokumentasiannya dalam rekam medis
(general consent). Persetujuan umum (general pasien diluar tindakan yang membutuhkan
consent) harus menjelaskan cakupan dan persetujuan khusus (informed consent)
batasannya.) 1 tersendiri. (R) Regulasi tentang general consent belum lengkap
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general Persetujuan umum (general consent) diminta
consent). Persetujuan umum (general consent) saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 2 setiap masuk rawat inap. (D,W) belum lengkap
(Pada saat pasien diterima waktu mendaftar

rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general Pasien dan atau keluarga diminta untuk Bukti materi tentang general consent yang
consent). Persetujuan umum (general consent) membaca dan kemudian menandatangani sudah ditanda tangani sudah ada namun tidak
harus menjelaskan cakupan dan batasannya.) 3 persetujuan umum (general consent). (D,W) ada data identitas
HPK 5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf
yang terlatih dengan bahasa yang dapat DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- diambil dan bila perlu dapat dibantu staf Form pemberian informasi tindakan kedokteran
undangan.) 2 terlatih. (D,W) sudah ada namun pengisian belum lengkap
Pasien memahami informasi tentang tindakan

(Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan yang memerlukan persetujuan khusus (informed
persetujuan khusus (informed consent) oleh consent) melalui cara dan bahasa yang
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dimengerti oleh pasien. Pasien dapat Form pemberian informasi tindakan kedokteran
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai memberikan/menolak persetujuan khusus dan form penolakan sudah ada namun
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (informed consent) tersebut. (D,W) pengisian belum lengkap
HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed consent) Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan Bukti pelaksanaan tentang informed consent
diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif sudah
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum ada namun pemberian informasi tidak lengkap
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah sebelum anestesi termasuk sedasi sudah ada
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi namun utk pemakaian darah dan produk darah
regulasi rumah sakit.) 2 lainnya. (D, W) belum ada
(Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, Rumah sakit menyusun daftar semua
tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain pengobatan / tindakan / prosedur yang Belum ada bukti daftar pengobatan tindakan
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh memerlukan persetujuan khusus (informed dan prosedur yang memerlukan informed
regulasi rumah sakit.) 3 consent). (D,W) consent
HPK 5.3(Rumah sakit menetapkan proses dalam

konteks peraturan perundang-undangan siapa Nama orang yang menggantikan pemberi Belum ada bukti dalam rekam medis tentang
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus pencatuman nama orang yang menggantikan
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang- pemberian persetujuan bila pasien tidak
(informed consent) bila pasien tidak kompeten.) 3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) kompeten
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam penelitian serta menyediakan sumber
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai daya yang layak agar program penelitian
subjek penelitian.) 1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.) 2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab peraturan perundang-undangan serta regulasi
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subjek penelitian.) 3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) 1 berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan

persyaratan penelitian atau kode etik profesi Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
serta kode etik penelitian dan menyediakan proses penyusunan anggaran untuk
sumber daya yang layak agar program penelitian menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat berjalan dengan efektif.) 2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan memastikan terdapat jaminan asuransi yang
persyaratan penelitian atau kode etik profesi adekuat untuk menanggung pasien yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
sumber daya yang layak agar program penelitian kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
dapat berjalan dengan efektif.) 3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang diberi informasi tentang bagaimana cara
bagaimana cara mendapatkan akses untuk mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan manusia sebagai subjek.) 1 pengobatan mereka (R)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.) 2 diharapkan. (D,W)
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.) 3 nyamanan dan risiko. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia penjelasan tentang altenatif yang dapat
sebagai subjek.) 4 menolong mereka. (D,W)

mendapatkan akses untuk penelitian atau uji Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji berpartisipasi atau pengunduran diri dari
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.) 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan

kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
penelitian atau uji klinis (clinical trial) tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.) 1 protokol penelitian. (D,W)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.) 2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

uji klinis (clinical trial) mendapatkan tentang prosedur rumah sakit untuk
perlindungan.) 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien Ada regulasi tentang persetujuan yang
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
(clinical trial).) 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent) Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) 2 trial). (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Keputusan persetujuan khusus (informed
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis consent) penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).) 3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

penelitian diperoleh sebelum pasien Identitas petugas yang memberikan penjelasan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
(clinical trial).) 4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang

HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
etik penelitian untuk melakukan pengawasan perwakilan masyarakat untuk mengawasi
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.) 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
subjeknya.) 2 penelaahan prosedur. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.) 3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
melibatkan manusia atau pasien sebagai prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
subjeknya.) 4 informasi penelitian. (D,W)

semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.) 5 penelitian (D,W)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) 1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Capaian HPK
Rekomendasi
Sediakan bukti semua staf memperoleh edukasi

dan memahami tentang hak serta kewajiban
pasien dan keluarga sehingga staf dapat
menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak
pasien 0.00%
Lengkapi bukti dalam RM tentang identifikasi

keyakinan dan nilai nilai pasien
Lengkapi bukti pemberian asuhan yang

menghormati keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien
Lengkapi bukti kerjasama dengan rohaniawan
Berikan penjelasan kerahasiaan informasi

kesehatan pasien
Sediakan bukti pelaksanaan permintaan

pelepasan informasi kepada pihak luar pasien
misalnya asuransi BPJS perusahaan Dinas
Kesehatan
Pastikan identitas bayi baru lahir tidak tersedia
di dekat tempat tidur bayi namun pada gelang
identitas
Pastikan semua ruangan antar pasien terpasang

partisi atau penyekat
Sediakan bukti pemberian informasi tentang

tanggung jawab dalam menjaga barang pasien
dan bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
Sediakan kartu penunggu dan kartu pengunjung

pasien
Sediakan bukti semua staf memperoleh edukasi

dan memahami tentang hak serta kewajiban
pasien dan keluarga termasuk melaksanakan
second opinion
Lengkapi dokumentasi pemberian informasi

kondisi medis dan diagnosis pasien
Lengkapi dokumentasi pemberian informasi

rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian
informasi yang diperlukan persetujuan tindakan
Sediakan bukti pelaksanaan pemberian

penjelasan tentang hasil dan proses asuhan atau
pengobatan
Sediakan bukti pelaksanaan pemberian tentang

hasil yang tidak terduga
Sediakan regulasi tentang proses untuk

menjawab pertanyaan kompetensi dan
kewenangan PPA
Laksanakan pemberian informasi tentang kondisi

pasien dan rencana tindakan
Laksanakan edukasi tentang hak menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan
Laksanakan edukasi tentang konsekuensi dari

keputusan mereka
Laksanakan edukasi tentang tanggung jawab
mereka berkaitan keputusan tersebut
Laksanakan edukasi tentang alternatif pelayanan

dan pengobatan
Tingkatkan pemahaman staf tentang asesmen

dan manajemen nyeri
Tingkatkan pemahaman staf tentang asesmen

dan manajemen nyeri
Sediakan bukti dalam rekam medis tentang

identifikasi pasien yang menghadapi kematian
dengan kebutuhan unik
Sediakan bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
Sediakan materi tentang hak serta kewajiban
pasien tertulis dalam bentuk leaflet yang
diberikan ke pasien
Sediakan bukti pemberian informasi hak dan

kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif
atau tidak tepat
Lengkapi regulasi tentang general consent
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang persetujuan

umum
Lengkapi materi tentang general consent yang

sudah ditanda tangani dengan data identitas
Lengkapi pengisian form pemberian informasi
tindakan kedokteran
Lengkapi pengisian form pemberian informasi

tindakan kedokteran dan form penolakan
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang informed

consent sebelum operasi atau prosedur invasif
dan utk pemakaian darah dan produk darah
Sediakan daftar pengobatan tindakan dan

prosedur yang memerlukan informed consent
Buktikan dalam rekam medis tentang

pencatuman nama orang yang menggantikan
pemberian persetujuan bila pasien tidak
kompeten
Website sudah ada namun belum ada bukti

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan pertemuan dengan mayarakat tentang
masyarakat untuk memfasilitasi akses penyampaian informasi pelayanan seperti jenis
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif pelayanan waktu pelayanan proses
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) mendapatkan pelayanan bukti materi tentang
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2) informasi sudah ada dalam website dan leaflet
Belum Lengkap bukti pelaksanaan komunikasi

(Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat efektif dalam RM pasien meliputi catatan dalam
untuk memfasilitasi akses masyarakat ke Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif form assesmen catatan terintegrasi transfer
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, rujukan early warning system tulbakon serah
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 ) terima atau operan
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar Belum ada bukti data demografi digunakan
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan untuk membuat strategi komunikasi dengan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). populasi
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
dan keluarga didasarkan pada pengenalan termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 (D,W) Belum ada bukti data demografi populasi terkini
Belum ada bukti tentang materi informasi

kualitas pelayanan antara lain layanan unggulan
(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, data mutu dalam bentuk brosur leaflet
dan keluarga didasarkan pada pengenalan Rumah sakit menyediakan informasi tentang website pameran seminar slide show di TV
populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 kualitas pelayanan.(D,W) internal dll
MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Rumah sakit menyediakan informasi alternatif
kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan Daftar faskes rujukan belum ada sebagian MoU
mendapatkan pelayanan.) 3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) perjanjian kerjasama dengan faskes sudah ada
MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien Materi komunikasi dan edukasi pasien dan Bukti tentang materi edukasi dalam bahasa
dan keluarga diberikan dalam format serta keluarga diberikan dalam bahasa yang indonesia sudah ada dalam bahasa sunda
bahasa yang mudah dimengerti.) 2 dimengerti. (D,O) belum ada
Belum ada Penetapan tentang informasi yang

MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk harus disampaikan secara akurat dan tepat
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat RS menetapkan informasi yang harus waktu ke seluruh RS dalam pedoman
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke komunikasi efektif termasuk informasi terkait
urgent.) 1 seluruh rumah sakit. (R)? code blue code red
Bukti tentang surat edaran Direktur

(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi pengumuman media sosial paging system
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sudah ada namun bukti tentang laporan
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code pelaksanaan simulasi code blue code red
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) belum ada
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil sedang berjalan atau pada saat penting tertentu Bukti tentang catatan kondisi pasien dalam RM
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. pasien termasuk CPPT sudah ada namun tidak
bekerja dalam sif atau antarsif.) 2 (D,O) lengkap
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Setiap pasien setelah rawat inap dibuat inap sudah ada namun belum dilengkapi tanda
dalam sif atau antarsif.) 3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) tangan pasien dan keluarga
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. Belum ada Bukti tentang profil ringkas medis
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) rawat jalan
Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan atau operan dalam shift atau antar shift antara
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah perawat dan bidan sudah ada antar ruangan
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) sudah ada namun antar staf klinis belum ada
Terdapat penetapan organisasi promosi

MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan Regulasi tentamg penetapan unit PKRS belum
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pemberian edukasi kepada pasien sesuai ada termasuk pedoman kerja dan program
dalam proses asuhan. ) 1 peraturan perundang-undangan (R) belum mengacu PMK 44 tahun 2018
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan Belum ada bukti tentang laporan pelaksanaan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W) kegiatan PKRS
(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. Belum ada bukti tentang laporan pelaksanaan
dalam proses asuhan. ) 3 (D,O,W) edukasi
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) bukti tentang pelaksanaan assesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan kemampuan dan kemauan belajar pasien belum
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O) lengkap
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk Bukti tentang pelaksanaan assesmen kebutuhan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). edukasi belum lengkap
(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) assesmen dalam rekam medis belum ada
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan penjelasan tentang hasil assesmen diagnosa
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana dan rencana asuhan form pemberian edukasi
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga yang telah diisi DPJP PPJA dalam RM pasien
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1) belum lengkap
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan PPJA tentang hasil asuhan dan pengobatan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan
dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) belum lengkap
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP

(Pemberian edukasi merupakan bagian penting Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di PPJA MPP ttg asuhan lanjutan dirumah belum
dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W) ada
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk resiko dan komplikasi tindakan medik yang akan
dalam proses asuhan kepada pasien.) 4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) dilakukan belum ada
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk

topik berikut ini, terkait dengan pelayanan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
pasien: penggunaan obat yang aman, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat obatan secara efektif dan
penggunaan peralatan medis yang aman, penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman potensi efek samping obat potensi
potensi interaksi antara obat dan makanan, aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat antar obat konvensional obat
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik interaksi obat antarobat konvensional , obat bebas serta suplemen atau makanan belum
rehabilitasi. ) 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W) lengkap
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi ttg
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 2 medis (D,W) medis belum ada
peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga Bukti pelaksanaan pemberian edukasi ttg diet
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 3 PAP.4 EP 7) dan nutrisi yang memadai belum konsisten

peralatan medis yang aman, potensi interaksi terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan assesmen nyeri dan manajemen nyeri belum
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 4 PAP.6 ; AP.1.5) ada

penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Bukti pelaksanaan pemberian edukasi ttg tehnik
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. ) 5 teknik rehabilitasi (D,W) rehabilitasi belum ada
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait. Bukti tentang materi edukasi kolaboratif belum
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W) ada
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi untuk menunjang asuhan pasien yang Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D) yang ada di domisili pasien belum lengkap
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk
harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1) pemberian edukasi lanjutan belum ada
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada Bukti tentang materi edukasi dan pelatihan
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya untuk pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) kompleks belum ada
Capaian MKE
Rekomendasi
Lengkapi bukti pertemuan dengan mayarakat

tentang penyampaian informasi pelayanan
seperti jenis pelayanan waktu pelayanan proses
mendapatkan pelayanan 0.00%
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi efektif

dalam RM pasien meliputi catatan dalam form
assesmen catatan terintegrasi transfer rujukan
early warning system tulbakon serah terima
atau operan
Sediakan data demografi untuk membuat

strategi komunikasi dengan populasi
Sediakan data demografi untuk membuat

strategi komunikasi dengan populasi
Sediakan bukti tentang materi informasi kualitas

pelayanan antara lain layanan unggulan data
mutu dalam bentuk brosur leaflet website
pameran seminar slide show di TV internal dll
Sediakan daftar faskes rujukan dan lengkapi
MoU perjanjian kerjasama dengan faskes
Sediakan materi edukasi dalam bahasa sunda

sesuai data demografi
Lengkapi regulasi tentang informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh RS dalam pedoman komunikasi efektif
termasuk informasi terkait code blue code red
Sediakan bukti tentang laporan pelaksanaan

simulasi code blue dan code red
Lengkapi catatan kondisi pasien dalam RM

pasien termasuk CPPT
Lengkapi bukti tentang ringkasan pulang pasien

rawat inap dan lengkapi tanda tangan pasien
dan keluarga
Sediakan bukti tentang profil ringkas medis

rawat jalan
Lengkapi bukti pelaksanaan serah terima pasien
atau operan dalam shift atau antar shift antara
perawat dan bidan antar ruangan dan antar
staf klinis
Tetapkan unit PKRS termasuk pedoman kerja

dan program
Buat laporan pelaksanaan kegiatan PKRS
Buat laporan pelaksanaan edukasi
Lengkapi bukti pelaksanaan assesmen

kemampuan dan kemauan belajar pasien
Lengkapi bukti tentang pelaksanaan assesmen

kebutuhan edukasi
Sediakan bukti tentang perencanaan edukasi

sesuai hasil assesmen dalam rekam medis
Lengkapi bukti tentang pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil assesmen diagnosa
dan rencana asuhan form pemberian edukasi
yang telah diisi DPJP PPJA dalam RM pasien
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian edukasi

oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan
Sediakan bukti pelaksanaan pemberian edukasi

oleh DPJP PPJA MPP ttg asuhan lanjutan
dirumah
Laksanakan edukasi tentang resiko dan

komplikasi tindakan medik yang akan dilakukan
Laksanakan pemberian edukasi tentang

penggunaan obat obatan secara efektif dan
aman potensi efek samping obat potensi
interaksi obat antar obat konvensional obat
bebas serta suplemen atau makanan
Laksanakan pemberian edukasi ttg keamanan

dan efektifitas penggunaan peralatan medis
Laksanakan pemberian edukasi ttg diet dan
nutrisi yang memadai
Laksanakan pemberian edukasi tentang

assesmen nyeri dan manajemen nyeri
Laksanakan pemberian edukasi ttg tehnik

rehabilitasi
Sediakan materi edukasi kolaboratif
Lengkapi daftar faskes dan praktik mandiri yang

ada di domisili pasien
Sediakan bukti tentang pelaksanaan rujukan
untuk pemberian edukasi lanjutan
Sediakan materi edukasi dan pelatihan untuk

pasien yang rencana pemulangannya kompleks
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) SK belum dilengkapi dengan tanggung jawab
rumah sakit dan peraturan perundang- pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan dan tugas belum ada IPCO IPCD anggota
undangan.) 1 peraturan perundang-undangan. (R) komite tidak ada perwakilan KSM
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan Ada bukti rapat koordinasi Komite dan Tim PPI
rumah sakit dan peraturan perundang- ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. dengan IPCN namun belum ada perwakilan staf
undangan.) 2 (D,W) medis yang menghadiri
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
rumah sakit dan peraturan perundang- oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah Belum ada bukti laporan kegiatan PPI kepada
undangan.) 3 sakit setiap 3 bulan. (D,W). Direktur RS setiap 3 bulan
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta (Infection Prevention and Control Nurse) dengan Ada regulasi ttg penetapan IPCN dengan uraian
supervisi semua kegiatan pencegahan dan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. tugasnya bukti sertifikat pelatihan PPI Dasar dan
pengendalian infeksi.) 1 (R ) IPCN belum ada
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat Belum ada bukti laporan IPCN kepada ketua
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) Komite
Handrubs belum tersedia di setiap tempat tidur
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan pasien tissue belum tersedia tempat sampah
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang belum lengkap tersedia untuk sampah infeksius
program PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W) dan non infeksius
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk Sudah ada aplikasi sismadak namun bukti data
daya untuk mendukung pelaksanaan program mendukung program PPI, khususnya terkait dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari
PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) SIM RS belum ada
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan pedoman praktik terkini, standar kesehatan Program PPI sudah ada namun belum lengkap
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf lingkungan terkini, dan peraturan perundang- dan belum ada program kesehatan dan
klinis, dan nonklinis.) 1 undangan. (R) keselamatan staf
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S) Bukti pelaksanaan program PPI belum lengkap
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan Bukti pelaksanaan pengumpulan data sudah ada
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk namun belum ada prioritas untuk menurunkan
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) tingkat infeksi
(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk Belum ada bukti pelaksanaan tentang strategi
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) pengendalian infeksi berdasar atas prioritas
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
menetapkan fokus program terkait dengan kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di belum ada bukti pelaksanaan perbandingan
pelayanan kesehatan.) 4 rumah sakit lain. (D,W) angka infeksi RS dengan RS lain
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan Belum ada bukti pelaksanaan rancang ulang
angka infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) sebagai tindak lanjut dari EP 2
PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling Belum ada Bukti tentang asesmen risiko infeksi
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W) atau ICRA setahun sekali berupa daftar risiko
(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Belum ada Bukti penyusunan strategi penurunan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk infeksi atau tata kelola penurunan infeksi
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) sebagai tindak lanjut dari EP 1
Belum ada regulasi tentang penetapan risiko

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
prosedur dan proses asuhan invasif yang prosedur dan proses asuhan invasif yang atau ICRA seperti antara lain pencampuran obat
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan suntik pemberian suntikan terapi cairan punksi
menurunkan risiko infeksi.) 1 risiko infeksi. (R) lumbal
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses Belum ada daftar risiko infeksi pada prosedur
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan dan proses asuhan invasif strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W) penurunan infeksi belum ada
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan Belum ada pelaksanaan strategi untuk
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S) proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) untuk menurunkan risiko infeksi belum ada
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta Belum ada regulasi tentang penetapan risiko
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai infeksi pada proses kegiatan penunjang
untuk menurunkan risiko infeksi.) 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) pelayanan beserta strategi pencegahannya
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Belum ada daftar risiko infeksi pada prosedur
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk dan proses sterilisasi dan belum ada bukti
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan strategi untuk penurunan risiko infeksi atau Tata
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W) kelola risiko infeksi
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Belum ada daftar risiko infeksi pada kegiatan
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk pengelolaan linen atau londri belum ada bukti
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk pengelolaan sampah belum ada bukti strategi
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan untuk penurunan risiko infeksi atau Tata kelola
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W) risiko infeksi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk penyediaan makanan dan belum ada bukti
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W) kelola risiko infeksi
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Belum ada Bukti tentang daftar risiko infeksi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk pada kamar jenasah dan belum ada bukti
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. strategi untuk penurunan risiko infeksi atau tata
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W) kelola risiko infeksi
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan Ada alur dekontaminasi precleaning cleaning
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) pusat sterilisasi namun ruangan masih menyatu
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan Rumah sakit belum mengoordinasikan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W) sterilisasi yaitu di poli gigi
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. Pelaksanaan supervisi belum konsisten setiap
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W) bulan
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) atau reuse bahan medis habis pakai
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan Alur londri sudah ada akses terpisah untuk linen
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai kotor dan bersih namun tidak ada pembatas
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) atau sekat area kotor dan bersih
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan Perbandingan jumlah linen dengan TT hanya 1
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, banding 1 mesin cuci non infeksius masih
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan menggunakan mesin cuci rumah tangga tidak
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W) ada penyimpanan linen di unit londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan Petugas pada unit londri menggunakan alat Petugas sudah menerapkan penggunaan APD
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. namun belum sesuai regulasi dan belum
pengendalian infeksi (PPI).) 3 (O,W) konsisten
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, Belum ada bukti pelaporan pajanan limbah
benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) infeksius sesuai dengan regulasi
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Hasil observasi di laboratorium didapatkan 2
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, safety box yang sudah penuh dan masih
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label digunakan berdasarkan wawancara dijelaskan
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai bahwa safety box yang dalam kemasan plastik
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. akan direuse pembuangan jarum suntik
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 2 (O,W) dilakukan penutupan atau recapping
Hasil observasi di laboratorium didapatkan 2

safety box yang sudah penuh dan masih
digunakan berdasarkan wawancara dijelaskan
bahwa safety box yang dalam kemasan plastik
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Pengelolaan benda tajam dan jarum akan direuse pembuangan jarum suntik
benda tajam dan jarum secara aman.) 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) dilakukan penutupan atau recapping
Penyimpanan bahan makanan belum dilakukan

observasi suhu penyimpanan penyimpanan
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang- beras sudah menggunakan valet namun masih
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W) menyentuh dinding
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi Penyimpanan bahan makanan belum dilakukan
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, observasi suhu penyimpanan penyimpanan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi beras sudah menggunakan valet namun masih
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 risiko infeksi. (O,W) menyentuh dinding
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering Belum ada bukti dilakukan pengendalian
gedung.) 2 control). (D, O, W) mekanis dan teknis
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi, Belum ada bukti pelaksanaan ICRA renovasi
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. bangunan dan hasil pemantauan kualitas udara
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W) akibat dampak renovasi
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D) pasien dengan immunocompromised
Sudah ada ruang isolasi untuk penempatan

PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne pasien airborne diseases namun belum sesuai
dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang- dengan peraturan perundang undangan
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W) lainnya
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang Belum ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara tekanan negatif dan penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W) rutin
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan Belum ada bukti tentang kerjasama RS dengan
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W) RS rujukan
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam Sudah ada ruang isolasi untuk penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai pasien airborne diseases namun belum sesuai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan dengan peraturan perundang undangan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) lainnya
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi monitoring oleh IPCN terhadap penempatan
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan Belum ada bukti pelaksanaan edukasi staf
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W) lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk menangani Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air pasien atau outbreak penyakit infeksi air borne
air borne.) 1 borne. (R) belum lengkap
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan Rumah sakit belum menyediakan ruang isolasi
sebuah proses untuk menangani lonjakan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air (outbreak) sesuai dengan peraturan pasien atau outbreak sesuai dengan peraturan
borne.) 2 perundangan. (O,W) perundangan
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Belum ada bukti pelaksanaan edukasi staf
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. ledakan pasien outbreak penyakit infeksi air
borne.) 3 (D,W) borne
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali Handrubs sudah ada namun belum tersedia di
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat setiap tempat tidur pasien dan tissue belum
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 2 melakukan disinfeksi tangan. (O) tersedia
Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan

baru sebagian terlaksana di seluruh area rumah
(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan sakit fasilitas cuci tangan belum lengkap 3 dari
desinfektan adalah sarana efektif untuk Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. 10 staf belum mampu melakukan 6 langkah cuci
mencegah dan mengendalikan infeksi.) 3 (S,O) tangan
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat 3 dari 8 staf yang di observasi belum
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W) menggunakan APD secara tepat dan benar
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan

program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi Belum ada regulasi tentang manajemen data
indikator yang secara epidemiologik penting bagi antara data surveilans dan data indikator mutu terintegrasi antara data surveilens dan data
rumah sakit.) 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) indikator mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk Belum ada bukti rapat ttg pembahasan hasil
Pasien) dengan menggunakan indikator yang membahas hasil surveilans dan merancang surveilence dan merancang ulang untuk
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W) perbaikan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP Ada bukti pengumpulan data namun belum ada
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W) analisis dan rencana perbaikannya
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan Belum ada bukti penyampaian hasil analisis data
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap 3
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) bulan
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang Rumah sakit menetapkan regulasi program
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang butir a) sampai dengan e) yang ada pada Belum ada Program pelatihan dan edukasi
terlibat dalam pelayanan pasien.) 1 maksud dan tujuan. (R) tentang PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan secara
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk berkala bila ada perubahan regulasi atau
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) kecenderungan khusus
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI data berasal dari kegiatan pengukuran
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi Belum ada penyampaian hasil pengukuran mutu
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D) ke seluruh unit di RS secara berkala
Capaian PPI
Rekomendasi
Lengkapi penetapan Komite dengan tanggung

jawab dan tugas tetapkan IPCO atau IPCD dan
anggota komite perwakilan KSM 0.00%
Lengkapi bukti rapat koordinasi Komite dan Tim

PPI dengan IPCN dan perwakilan staf medis yang
menghadiri
Buat laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS

setiap 3 bulan
Sediakan bukti pelatihan IPCN dengan sertifikat

pelatihan PPI Dasar dan IPCN
Buat laporan IPCN kepada ketua Komite

Lengkapi fasilitas yang cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI
Sediakan sistem informasi untuk mendukung

program PPI khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi
Lengkapi program PPI dan sediakan program

kesehatan dan keselamatan staf
Lengkapi bukti pelaksanaan program PPI sesuai

pelaksanaan program
Lengkapi bukti pelaksanaan pengumpulan data

dengan prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi
Laksanakan strategi pengendalian infeksi

berdasar atas prioritas
Laksanakan perbandingan angka infeksi RS
dengan RS lain
Laksanakan rancang ulang sebagai tindak lanjut

dari EP 2
Lakukan asesmen risiko infeksi atau ICRA

setahun sekali berupa daftar risiko
Susun strategi penurunan infeksi atau tata kelola

penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari EP 1
Sediakan regulasi tentang penetapan risiko

infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
atau ICRA seperti antara lain pencampuran obat
suntik pemberian suntikan terapi cairan punksi
lumbal
Buat daftar risiko infeksi pada prosedur dan

proses asuhan invasif dan buat strategi untuk
penurunan infeksi
Laksanakan strategi untuk menurunkan risiko

infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi
Laksanakan pelatihan tentang kegiatan untuk
menurunkan risiko infeksi
Sediakan regulasi tentang penetapan risiko

infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan beserta strategi pencegahannya
Identifikasi daftar risiko infeksi pada prosedur

dan proses sterilisasi dan laksanakan strategi
untuk penurunan infeksi atau Tata kelola risiko
infeksi
Identifikasi daftar risiko infeksi pada kegiatan

pengelolaan linen atau londri dan laksanakan
strategi untuk penurunan infeksi atau Tata kelola
risiko infeksi

pengelolaan sampah dan laksanakan strategi
untuk penurunan risiko infeksi atau Tata kelola
risiko infeksi

penyediaan makanan dan laksanakan strategi
untuk penurunan risiko infeksi atau Tata kelola
risiko infeksi
Identifikasi daftar risiko infeksi pada kamar
jenasah dan laksanakan strategi untuk
penurunan risiko infeksi atau tata kelola risiko
infeksi
Sediakan ruang sterilisasi sesuai prinsip prinsip

PPI tersedia akses berbeda antara kotor dan
steril
Koordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi

di luar pusat sterilisasi
Laksanakan supervisi rutin untuk menjamin

proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisasi seragam
Laksanakan monitoring evaluasi antara lain

berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali atau reuse
bahan medis habis pakai
Sesuaikan bangunan alur dan fasilitas londri

dengan peraturan perundang undangan
Penuhi jumlah linen dengan perbandingan
dengan jumlah tempat tidur sesuai regulasi
ruang pencucian dan penyetrikaan serta
penyimpanan agar terpisah
Tingkatkan penerapan penggunaan APD sesuai

regulasi dan konsisten
Buat pelaporan pajanan limbah infeksius bila

terjadi pajanan sediakan format pelaporannya
Pastikan benda tajam dan jarum yang sudah

dikumpulkan disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus tidak bocor berwarna kuning
diberi label infeksius dan dipergunakan hanya
sekali pakai dan sesuai batas kepenuhannya
untuk dimusnahkan
Laksanakan pengelolaan benda tajam dan jarum

sesuai dengan regulasi
Lakukan observasi suhu penyimpanan bahan

makanan penyimpanan beras agar diberi jarak
dan tidak menyentuh dinding
Lakukan observasi suhu penyimpanan bahan
makanan penyimpanan beras agar diberi jarak
dan tidak menyentuh dinding
Lakukan pengendalian mekanis dan teknis

sesuai fasilitas yang tersedia di rumah sakit
Laksanakan ICRA renovasi bangunan dan

pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised
Sesuaikan ruang isolasi untuk penempatan

pasien airborne diseases dengan peraturan
perundang undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang rawat inap
Laksanakan monitoring ruang tekanan negatif
dan penempatan pasien secara rutin
Sediakan bukti tentang kerjasama RS dengan RS

rujukan
Sesuaikan ruang isolasi untuk penempatan

pasien airborne diseases dengan peraturan
perundang undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang rawat inap
Laksanaakn supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI
Laksanakan edukasi staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular
Lengkapi regulasi tentang penetapan bila terjadi

ledakan pasien atau outbreak penyakit infeksi
air borne
Sediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif
bila terjadi ledakan pasien atau outbreak sesuai
dengan peraturan perundangan
Laksanakan edukasi staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular
Lengkapi fasilitas yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan disinfeksi tangan
Laksanakan program kebersihan tangan di

seluruh area rumah sakit lengkapi fasilitas cuci
tangan resosialisasi pada seluruh staf tentang
regulasi hand hygiene
Tingkatkan pelaksanaan penggunaan APD secara

tepat dan benar
Buat regulasi tentang manajemen data

terintegrasi antara data surveilens dan data
indikator mutu
Laksanakan pertemuan berkala antara Komite

PMKP dengan Komite PPI untuk membahas
hasil surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan
Lakukan analisis data dan rencana perbaikannya
Sampaikan hasil analisis data dan rekomendasi

kepada Komite PMKP setiap 3 bulan
Buat Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
Laksanakan pelatihan secara berkala bila ada

perubahan regulasi atau kecenderungan khusus
Sampaikan hasil pengukuran mutu ke seluruh

unit di RS secara berkala
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan maupun di luar rumah sakit termasuk
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah pemeriksaan penunjang yang Sudah ada regulasi proses skrining didalam
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah rumah sakit tetapi belum ada yang untuk proses
daya rumah sakit yang ada.) 1 pasien diterima atau dirujuk. (R) skrining di luar rumah sakit
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah Proses skrining baru dilaksanakan di IGD
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam sedangkan di rawat jalan belum dilaksanakan
daya rumah sakit yang ada.) 2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) dan diluar rumah sakit belum dilaksanakan

kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah Belum semua pemeriksaan penunjang bisa
daya rumah sakit yang ada.) 3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) dilaksanakan di IGD

kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah Belum semua hasil skrining sesuai antara
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan kebutuhan pasien dengan kemampuan rumah
daya rumah sakit yang ada.) 4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) sakit
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. Belum ada pelaksanaan pelatihan internal
asesmen dan tindakan.) 3 (D,W,S) tentang triase berbasis bukti
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam Belum semua pasien diberi tahu alasan
diagnostik.) 2 medis. (D,W) penundaan dan kelambatan pelayanan
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat Staf memahami dan melaksanakan semua belum semua staf memahami dan melaksanan
jalan. ) 6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) proses rujukan sesuai regulasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur proses pasien masuk rumah sakit Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga Belum ada pelaksanaan sistem pendaftaran
jalan. ) 7 MIRM 1) rawat jalan dan rawat inap secara online
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk rencana asuhan belum semua penjelasan rencana asuhan
biayanya.) 1 didokumentasikan. (D,W) didokumentasikan dlm RM
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien

diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk hasil asuhan yang belum semua penjelasan hasil asuhan yg
biayanya.) 2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) diharapkan didokumentasikan dlm RM

diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang belum semua pasien diberikan penjelasan
biayanya.) 3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) perkiraan biaya
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang Belum semua keluarga pasien memahami
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien penjelasan yang diberikan tentang rencana
biayanya.) 4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) asuhan
Ada regulasi yang mengatur tentang proses Belum ada regulasi yang mengatur tentang
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk untuk mengatur alur pasien di rumah sakit proses untuk mengatur alur pasien di rumah
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah termasuk elemen a) sampai dengan g) di sakit termasuk elemen a sampai dengan g di
sakit.) 1 maksud dan tujuan. (R) maksud dan tujuan
(Rumah sakit menetapkan proses untuk

mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk Belum ada bukti pelaksanaan pengaturan alur
sakit.) 2 menghindari penumpukan. (D,W) pasien untuk menghindari penumpukan
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur Belum ada bukti pelaksnaan evaluasi terhadap
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya pengaturan alur pasien secara berkala dan
sakit.) 3 perbaikannya. (D,O,W) melaksanakan upaya perbaikannya
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif atau unit spesialistik terlibat dalam Belum ada staf yg kompeten dan berwenang di
intensif.) 2 menentukan kriteria. (D,W) unit intensif

kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di Belum ada staf yg kompeten dan berwenang di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) unit intensif
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang atau keluar dari unit intensif atau unit
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di spesialistik memuat bukti bahwa pasien
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.) 4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) Belum ada pelaksanaan untuk unit intensif
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan Belum ada regulasi tentang penetapan proses
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) perencanaan pemulangan pasien P3
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
(Asesmen awal termasuk menetapkan medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan Belum ada bukti pelaksanaan di RM tentang
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) 2 ARK 4) proses P3
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk melaksanakan proses kesinambungan untuk mendukung kesinambungan dan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, Belum ada regulasi tentang proses dan
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP) sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). pelaksanaa untuk mendukung kesinambungan
atau Case Manager.) 1 (R) dan koordinasi asuhan
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk antara lain dalam konteks menjaga
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
di rumah sakit dan koordinasi diantara individu pasien melalui komunikasi dan Ada SK penunjukan MPP tetapi jumlahnya
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta belum mencukupi dan uraian tugasnya belum
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud mencakup butir a sampai h di maksud dan
Manager.) 2 dan tujuan. (D,W) tujuan

melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan Belum ada bukti skrining untuk kebutuhan
Manager.) 3 manajemen pelayanan pasien (D,W) pelayanan manajemen pelayanan pasien

di rumah sakit dan koordinasi diantara Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
Manager.) 4 dengan PPA. (D,W) Belum ada bukti pencatatan pelayanan MPP
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan Kesinambungan dan koordinasi proses
di rumah sakit dan koordinasi diantara pelayanan didukung dengan menggunakan
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat Belum ada koordinasi proses pelayanan yg
Manager.) 5 lainnya. (D,O,W) difasilitasi oleh MPP

di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh Belum ada pelaksanaan koordinasi proses
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan pelayanan yg difasilitasi di semua tingkat fase
Manager.) 6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) asuhan pasien
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien Belum ada regulasi tentang dokter penanggung
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. jawab pelayanan DPJP yang bertanggung jawab
memberikan asuhan kepada pasien.) 1 (R) melakukan koordinasi asuhan
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan Belum ada regulasi yg mengatur proses
pasien harus dikelola oleh dokter penanggung pasien dari satu dokter penanggung jawab pengaturan perpindahan tanggung jawab
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila koordinasi asuhan pasien dari satu dokter DPJP
asuhan kepada pasien.) 2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) ke DPJP lain bila terjadi perubahan DPJP utama
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap

pasien harus dikelola oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
asuhan kepada pasien.) 3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) Belum ada proses kredensial terhadap DPJP
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap

pasien harus dikelola oleh dokter penanggung Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan Belum ada bukti pelaksanaan rawat bersama yg
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. ditetapkan DPJP utama sbg koordinator asuhan
asuhan kepada pasien.) 4 (D,W) pasien
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi Form tersebut memuat indikasi pasien masuk Form transfer pasien internal belum sesuai
tentang pasien disertakan pada proses transfer.) 2 dirawat. (D) belum memuat indikasi masuk dirawat
Form tersebut memuat riwayat kesehatan, Form transfer pasien internal belum sesuai
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. belum memuat riwayat kesehatan pemeriksaan
pasien disertakan pada proses transfer.) 3 (D) fisik dan pemeriksaan diagnostik
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang Form tersebut memuat setiap diagnosis yang Form transfer pasien internal belum sesuai
pasien disertakan pada proses transfer.) 4 dibuat. (D) belum memuat setiap diagnosis yg dibuat
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang Form tersebut memuat setiap prosedur yang Form transfer pasien internal belum sesuai
pasien disertakan pada proses transfer.) 5 dilakukan. (D) belum memuat setiap prosedur yg dilakukan
Form transfer pasien internal belum sesuai yg

(Rumah sakit menetapkan informasi tentang Form tersebut memuat obat yang diberikan dan memuat obat yg diberikan dan tindakan lain yg
pasien disertakan pada proses transfer.) 6 tindakan lain yang dilakukan. (D) dilakukan
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang Form tersebut memuat keadaan pasien pada Form transfer pasien internal belum sesuai yg
pasien disertakan pada proses transfer.) 7 waktu dipindah (transfer). (D) memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang belum semua ketentuan dlm form trasnfer
pasien disertakan pada proses transfer.) 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) dilaksanakan
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai Belum ada regulasi tentang pemulangan pasien
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi kriteria pemulangan pasien dan pasien yang disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
melaksanakan proses pemulangan pasien rencana pemulangannya kompleks (discharge yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai discharge planning untuk kesinambungan
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 1 pelayanan pasien. (R) kebutuhan pelayanan pasien
(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan Belum ada bukti pemulangan pasien sesuai
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) dengan kriteria pemulangan pasien

melaksanakan proses pemulangan pasien Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang Belum ada regulasi yang menetapkan kriteria
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas pasien yang diizinkan untuk keluar tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan meninggalkan rumah sakit selama periode meninggalkan rumah sakit selama periode
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 3 waktu tertentu. (R) waktu tertentu

melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang Belum ada bukti pelaksanaan tentang pasien
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
kesinambungan asuhan atau tindakan.) 4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) rumah sakit selama periode waktu tertentu
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana Belum ada bukti pemulangan pasien yang
pemulangannya kompleks (discharge planning) rencana pemulangannya kompleks discharge
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap planning dimulai sejak awal pasien masuk rawat
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi inap melibatkan semua PPA terkait serta
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai difasilitasi oleh MPP untuk kesinambungan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
tindak lanjut pemulangan.) 1 pelayanan pasien. (D,W) kebutuhan pelayanan pasien
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila Belum ada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi kesehatan baik perorangan ataupun institusi
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang berada di komunitas dimana pasien berada
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak yang bertujuan untuk memberikan bantuan yang bertujuan untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.) 2 pelayanan.(D) pelayanan
ARK.4.2(Ringkasan pasien pulang (discharge Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

summary) dibuat untuk semua pasien rawat pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum
inap.) 1 (D) memuat riwayat kesehatan
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien Sudah ada ringkasan pulang tetapi belum
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. memuat indikasi pasien dirawat inap dan
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 2 (D) komorbiditas lain
Ringkasan pulang belum memuat instruksi

(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut tindak lanjut dan belum dijelaskan kpd pasien
dibuat untuk semua pasien rawat inap.) 6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) dan keluarga
ARK.4.2.1(Rumah sakit menetapkan pemberian

ringkasan pasien pulang kepada pihak yang Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum Belum semua DPJP membuat ringkasan pulang
berkepentingan.) 1 pasien pulang. (D,W) sebelum pasien pulang
Baru ada satu ringkasan pulang belum ada

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga
pasien pulang kepada pihak yang tenaga kesehatan yang bertanggung jawab kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
berkepentingan.) 2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) kelanjutan asuhan
(Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak Belum ada bukti salinan ringkasan diberikan
pasien pulang kepada pihak yang penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan
berkepentingan.) 4 sakit. (D) regulasi rumah sakit
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan Belum ada kriteria pasien rawat jalan dengan
membutuhkan asuhan yang kompleks atau asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
diagnosis yang kompleks dibuat catatan kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi Jalan PRMRJ yang sesuai dengan regulasi
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) 1 rumah sakit. (R) rumah sakit
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses Belum ada regulasi yang menetapkan bahwa
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan proses PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve
PPA.) 2 mudah di-review. (R) dan mudah di review

kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
PPA.) 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) Belum ada form PRMRJ
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu Belum ada evaluasi proses PRMRJ guna
PPA.) 4 serta keselamatan pasien. (D,W) memenuhi kebutuhan para DPJP
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan Belum Ada regulasi untuk mengelola pasien
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan rawat inap yang menolak rencana asuhan rawat jalan dan rawat inap yang menolak
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa medis termasuk keluar rumah sakit atas rencana asuhan medis termasuk keluar rumah
mereka berniat keluar rumah sakit serta permintaan sendiri dan pasien yang sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menolak rencana asuhan medis.) 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R) menghendaki penghentian pengobatan

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien Belum semua pasien diberikaan edukasi tentang
mereka berniat keluar rumah sakit serta tentang risiko medis akibat asuhan medis yang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
menolak rencana asuhan medis.) 2 belum lengkap. (D,O,W) lengkap

mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang Belum ada bukti dokter keluarga bila ada atau
mereka berniat keluar rumah sakit serta memberi asuhan berikutnya dari pasien dokter yang memberi asuhan berikutnya dari
menolak rencana asuhan medis.) 4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) pasien diberitahu tentang kondisi pasien
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Belum ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak sendiri menolak asuhan medis atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) 5 melanjutkan program pengobatan. (D) melanjutkan program pengobatan
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap Belum ada regulasi yang mengatur pasien rawat
untuk mengelola pasien yang menolak rencana dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah
asuhan medis yang melarikan diri.) 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) sakit tanpa pemberitahuan melarikan diri
(Rumah sakit menetapkan proses untuk Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan menderita penyakit yang membahayakan dirinya menderita penyakit yang membahayakan dirinya
medis yang melarikan diri.) 2 sendiri atau lingkungan. (D,W) sendiri atau lingkungan
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang Rumah sakit belum pernah melaporkan ke pada
(Rumah sakit menetapkan proses untuk berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
medis yang melarikan diri.) 3 (D,W) lingkungan
ARK.5(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Belum lengkap regulasi rujukan yg sesuai dg
memenuhi kebutuhan pasien.) 1 peraturan perundang-undangan. (R) peraturan perundang undangan
(Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan

lain berdasar atas kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan Form rujukan belum lengkap sesuai kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien.) 2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) kesinambungan asuhan pasien

memenuhi kebutuhan asuhan Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
berkesinambungan dan sesuai dengan fasilitas kesehatan yang menerima dapat Belum semua rujukan dipastikan bahwa faskes
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. yg menerima dpt memenuhi kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan pasien.) 3 (D,W) yg dirujuk
memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan Belum ada kerjasama RS yg merujuk dg RS yg
memenuhi kebutuhan pasien.) 4 yang sering dirujuk. (R) menerima rujukan
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan untuk memastikan pasien pindah rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan Belum ada staf yang bertanggung jawab dalam
dengan aman.) 1 pasien. (D,W) pengelolaan rujukan
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memonitor dan mencatatnya dalam rekam Dalam RM selama proses rujukan belum semua
memastikan pasien pindah dengan aman.) 2 medis. (D,W) tercatat sesuai dg kondisi pasien
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan Belum lengkap daftar obat bahan medis habis
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. pakai alkes dan peralatan medis sesuai dg
memastikan pasien pindah dengan aman.) 3 (D,O,W) kebutuhan kondisi pasien slm proses rujukan
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Ada proses serah terima pasien antara staf
memastikan pasien pindah dengan aman.) 4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) Belum ada form transfer eksternal
Belum ada bukti pasien dan keluarga dijelaskan

(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
memastikan pasien pindah dengan aman.) 5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) dilaksanakan
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan form rujukan belum lengkap harus memuat
medis pasien.) 3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) prosedur dan intervensi yg dilakukan

mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Proses rujukan belum dievaluasi dalam aspek
medis pasien.) 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) mutu dan keselamatan pasien
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
transportasi dalam proses merujuk, yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi memenuhi ketentuan keselamatan transportasi Alat transportasi yang digunakan belum
kebutuhan pasien.) 2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) memenuhi persyaratan PPI
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Bila alat transportasi yang digunakan
transportasi dalam proses merujuk, terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
memindahkan atau pemulangan, serta pasien dengan penyakit menular harus dilakukan
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) Belum ada pelaksanaan dekontaminasi alat
kebutuhan pasien.) 3 (D,O,W) transportasi

transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Ada mekanisme untuk menangani keluhan Belum ada mekanisme untuk menangani
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) keluhan proses transportasi dalam rujukan
Capaian ARK
Rekomendasi
Lengkapi regulasi proses skrining di luar rumah

sakit 0.00%
Proses skrining dilakukan baik di IGD rawat jalan

maupun diluar RS
Lengkapi pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan di IGD
Tindak lanjuti hasil skrining direkam medis

sesuai dg kebutuhan pasien
Laksanakan pelatihan internal staf tentang
penggunaan kriteria
Beri tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan kpd pasien dan catat dlm RM
sosialisasikan proses rujukan sesuai regulasi pd

semua staf
Laksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan

rawat inap secara online
tingkatkan kepatuhan pencatatan di RM ttg

rencaha asuhan
dokumentasikan dlm RM ttg hasil asuhan yg

diharapkan
Berikan penjelasan ttg perkiraan biaya yg

ditanggung pasien dan didokumentasikan
Perlu pelatihan untuk meningkatkan komunikasi
kepada semua PPA agardapat memberikan
penjelasan yang mudah dipahami oleh pasien
keluarga
Buat regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a sampai dengan g di maksud
dan tujuan
Laksanakan pengaturan alur pasien untuk

menghindari penumpukan dan dokumentasikan
Laksanakan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya dan dokumentasikan
Bila sudah tersedia unit intensif maka harus

disiapkan staf yg kompeten dan berwenang
disitu

disiapkan staf yg kompeten dan berwenang
disitu

dilengkapi dg catatan medis pasiennya
Buat regulasi tentang proses perencanaan

pemulangan pasien P3
Laksanakan proses P3 di dlm RM
Buat regulasi tentang proses dan pelaksanaa

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan
Perlu penambahan MPP dan uraian tugasnya

dilengkapi sesuai a sampai h
Lakukan proses skrining untuk kebutuhan

manajemen pelayanan pasien
Buat form pelayanan MPP dan dilaksanakan

Lakukan koordinasi proses pelayanan yg
difasilitasi oleh MPP
Catat pelaksanaan koordinasi yg menunjukkan

kesinambungan proses pelayanan dg pncatatn di
form MPP
Buat regulasi tentang DPJP yg bertanggung

jawab melakukan koordinasi asuhan
Buat regulasi yg mengatur proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter DPJP ke DPJP lain bila
terjadi perubahan DPJP utama
Lakukan proses kredensial terhadap DPJP
Apabila dilakukan rawat bersama maka tetapkan

DPJP utama sbg koordinator asuhan pasien
Lengkapi form transfer sesuai dg aturan yg
memuat indikasi pasien masuk dirawat

memuat riwayat kesehatan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan diagnostik

memuat setiap diagnosis yg dibuat

memuat setiap prosedur yg dilakukan

memuat obat yg diberikan dan tindakan lain yg
dilakukan

memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
tingkatkan kepatuhan dlm pengisian

kelengkapan form trasnfer internal
Buat regulasi tentang pemulangan pasien

disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
discharge planning untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien
Lakukan proses pemulangan pasien sesuai dg
kriteria
Buat regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu
Lakukan pelaksanaan pasien yang diizinkan

untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu dan didokumentasikan
Catat dlm RM proses pemulangan pasien yg

rencana pemulangannya kompleks discharge
planning dimulai sejak awal pasien masuk rawat
inap
Lakukan tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan
Lengkapi form ringkasan pulang yg memuat

riwayat kesehatan
Lengkapi form ringkasan pulang yg memuat
indikasi pasien dirawat inap dan komorbiditas
lain
Lengkapi ringkasan pulang dg memuat instruksi

tindak lanjut serta jelaskan kpd pasien dan
keluarga
Sosialisaikan pada DPJP untuk membuat

ringkasan pulang sebelum pasien pulang
Buat satu salinan ringkasan pulang yg diberikan

kpd pasien dan bila diperlukan dpt diserahkan
kpd tenakes yg bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan pasien
Buat satu salinan ringkasan yg diberikan kepada

pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi
rumah sakit
Buat regulasi tentang kriteria pasien rawat jalan

dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan PRMRJ
Buat regulasi yang menetapkan agar proses

PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve dan
mudah di review
Buat form Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

PRMRJ
Buat evaluasi PRMRJ untuk meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien
Buat regulasi untuk mengelola pasien rawat

jalan dan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan
Catat dlm RM bukti pemberian edukasi pd

pasien akibat asuhan medis yg belum lengkap
Bila ada dokter keluarga atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi pasien dan
dokumentasikan
Buat dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri menolak asuhan medis atau tidak
melanjutkan program pengobatan
Buat regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan melarikan diri
Lakukan identifikasi pasien yg menderita
penyakit membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan
Bila ada pasien yg membahayakan dirinya

sendiri atau lingkungannya maka rumah sakit
belum perlu melaporkan ke pada pihak yang
berwenang
Lengkapi regulasi rujukan yg sesuai dg peraturan

perundang undangan
Lengkapi form rujukan yg sesuai dg kebutuhan

kesinambungan asuhan pasien
Pastikan setiap rujukan terhadap faskes yg

menerima dpt memenuhi kebutuhan pasien yg
dirujuk
Buat regulasi dan kerjasama kpd RS yg
menerima rujukan
Buat penunjuka staf yg bertanggung jawab dlm

pengelolaan rujukan
Tingkatkan kepatuhan staf dlm mengisi RM

selama proses rujukan dan dimonitor sesuai dg
kondisi pasien
Lengkapi daftar obat bahan medis habis pakai

alkes dan peralatan medis sesuai dg kebutuhan
kondisi pasien slm proses rujukan
Buat form transfer pasien eksternal
Lakukan penjelasan kpd pasien dan keluarga

apabila rujukan yg dibutuhkan tdk dapat
dilaksanakan
lengkapi form rujukan yg memuat prosedur dan

intervensi yg dilakukan
Lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek

mutu dan keselamatan pasien
Alat transportasi yang digunakan untuk proses
rujukan harus sesuai dengan persyaratan PPI
Buat tempat dekontaminasi alat transportasi

serta dokumentasikan proses dekomentasi tsb
Buat mekanisme untuk menangani proses

trasnportasi dlm rujukan
Standar No urut Elemen Penilaian
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
spiritual pasien.) 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.) 2 kultural-spiritual. (D,W)

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.) 3 3)

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
spiritual pasien.) 4 (D,W)
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.) 5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
spiritual pasien.) 2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.) 3 kultural-spiritual. (D,W)

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.) 4 3)

kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
spiritual pasien.) 5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)

kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan penyelesaian asesmen awal pasien gawat
spiritual pasien.) 1 darurat. (R)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
spiritual pasien.) 3 (D,W)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
lebih lanjut jika perlu.) 1 (R)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang asesmen tambahan untuk populasi RS menetapkan regulasi tentang asesmen
pasien tertentu.) 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

asesmen tambahan untuk populasi pasien Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
atau rencana pulang.) 2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
AP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis RS menetapkan pengaturan urutan
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
dalam rekam medis. menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
) 1 di rekam medis. (R)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

AP.3 (Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kompeten dan berwenang melakukan asesmen
PPA yang kompeten dan diberi kewenangan awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 1 darurat. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

yang kompeten dan diberi kewenangan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 2 asesmen (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

yang kompeten dan diberi kewenangan Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.) 3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.) 1 (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 3 (W)
(Pelayanan laboratorium tersedia untuk Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

memenuhi kebutuhan pasien, dan semua keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 5 laboratorium RS. (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada program manajemen risiko menangani
risiko fasilitas dan program pencegahan dan potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
pengendalian infeksi.) 1 (R)
(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program Ada bukti pelaksanaan program manajemen
sejalan dengan program manajemen risiko risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)

risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
laboratorium melaksanakan proses untuk terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
laboratorium yang kritis.) 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
yang kritis.) 2 (D,W)
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
yang kritis.) 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.4(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.) 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
pemeriksaan didokumentasikan.) 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
pemeriksaan didokumentasikan.) 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)

untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
dan presisi hasilnya.) 2 (D,O,W)
(Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia

secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
hasilnya.) 3 reagen. (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ditetapkan prosedur bila menggunakan
spesimen dan dilaksanakan.) 7 laboratorium rujukan. (D)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan RS menetapkan program mutu laboratorium
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
dokumen.) 1 (R)

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
dokumen.) 3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
(Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang menindak lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) 3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
(Laboratorium rujukan yang bekerja sama

dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 2 (O, W)
(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.) 3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa RIR terintegrasi
seorang (atau lebih) yang kompeten dan disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi dalam maksud dan tujuan. (R)
intervensional.) 1
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.) 3 regulasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pengawasan pelaksanaan
intervensional.) 4 administrasi. (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
dipersyaratkan untuk mengerjakan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pemeriksaan.) 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang tempat tidur (point-of-care test) pasien,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
pemeriksaan.) 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
dipersyaratkan untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
pemeriksaan.) 3 KKS 4, EP 1). (D,W)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional, RS menetapkan program manajemen risiko
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di menangani potensi risiko keamanan radiasi di
dokumentasikan dan program sejalan dengan pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
program manajemen risiko fasilitas dan program Maksud dan Tujuan. (R,)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga ( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK 5 ).) 1

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program sejalan dengan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 2 pengendalian infeksi (D,W )

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program sejalan dengan program manajemen risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
risiko fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
Dan Radiologi Intervensional) 1 pasien atau keluarga (R)
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
secara teratur.) 2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
didokumentasikan.) 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.) 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
06 May 2022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dlm RM belum lengkap bukti pelaksanaan isi

jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis Tingkatkan kepatuhan DPJP dalam pengisian
dg metode IAR asesmen awal dlm RM
Dlm RM belum lengkap bukti pelaksanaan isi

jumlah dan jenis asesmen awal disiplin Tingkatkan kepatuhan PPA dalam pengisian
keperawatan asesmen awal dlm RM
Pd RM belum semua ada bukti keterlibatan

keluarga dlm melengkapi asesmen awal
termasuk memberikan keputusan dlm rencana Tingkatkan kepatuhan dlm pengisian asesmen yg
asuhan melibatkan keluarga dlm rencana asuhan
Belum semua ada bukti pelaksanaan asesmen Tingkatkan kepatuhan DPJP dan PPJA dlm
awal pasien rawat inap meliputi riwayat pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik pd RM dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Buat form asesmen awal pasien rawat inap yg
pasien rawat inap meliputi faktor bio psiko sosio meliputi faktor bio psiko sosio kultural spiritual
kultural spiritual dan dilaksanakan
Tingkatkan kepatuhan DPJP dan PPJA dlm

Belum semua asesmen awal pasien rawat inap asesmen awal pasien rawat inap agar dapat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien di dlm RM kesehatan pasien
Buat kerangka waktu penyelesaian pelaksanaan

Belum ada kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat inap 24 jam atau
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap lebih cepat
Belum semua asesmen awal pasien rawat inap Tingkatkan kepatuhan agar asesmen awal pasien
yg menghasilkan rencana asuhan dan belum rawat inap dapat menghasilkan rencana asuhan
menggunakan IAR dan dicatat dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pasien dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
Belum da bukti pelaksanaan asesmen awal

pasien rawat jalan meliputi faktor bio psiko sosio Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
kultural spiritual meliputi faktor bio psiko sosio kultural spiritual
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal meliputi diagnosis awal dan masalah kesehatan
dan masalah kesehatan pasien pasien
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal

pasien rawat jalan menghasilkan rencana Buat form asesmen awal pasien rawat jalan yg
asuhan menghasilkan rencana asuhan
Belum ada bukti tentang pelaksanaan pasien

rawat jalan dengan penyakit akut non kronis yg Laksanakan pembaharuan asesmen awal setelah
diperbaharui asesmen awalnya setelah satu satu bulan untuk pasien rawat jalan dg penyakit
bulan akut non kronis dlm RM
Belum ada bukti tentang pelaksanaan pasien

rawat jalan dengan penyakit kronis yg Laksanakan pembaharuan asesmen awal setelah
diperbaharui asesmen awalnya setelah tiga tiga bulan untuk pasien rawat jalan dg penyakit
bulan kronis dlm RM
RS belum menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
darurat asesmen awal pasien gawat darurat
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi faktor bio psiko Lakukan asesmen awal pasien gawat darurat
sosio kultural spiritual berfokus pada kondisi meliputi faktor bio psiko sosio kultural spiritual
pasien dan catat dlm RM
Belum ada regulasi tentang kriteria asesmen Buat ada regulasi tentang kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
belum ada penetapan regulasi ttg asesmen buat regulasi tentang asesmen tambahan untuk
tambahan untuk populasi pasien tertentu populasi pasien tertentu
belum ada bukti dlm RM tentang asesmen buat asesmen tambahan untuk pasien populasi
tambahan untuk populasi tertentu tertentu dlm RM
Sudah ada pelaksanaan asesmen ulang medis yg

dilaksanakan minimal satu kali sehari namun Tingkatkan kepatuhan staf medis untuk
belum termasuk akhir minggu libur untuk melaksanakan asesmen ulang termasuk akhir
pasien akut minggu libur untuk pasien akut
Belum ada regulasi pengaturan urutan Buat regulasi pengaturan urutan penyimpanan
penyimpanan lembar RM lembar RM
Belum ada regulasi tentang PPA yg kompeten Buat regulasi tentang PPA yg kompeten dan
dan berwenang dalam melakukan asesmen awal berwenang dalam melakukan asesmen awal
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
Belum ada bukti dlm RM asesmen dilakukan Tunjuk PPA yg kompeten dan berwenang untuk
oleh PPA yg kompeten dan berwenang melakukan asesmen dan catat dalam RM
Tunjuk PPA yg kompeten dan berwenang untuk

Asesmen gawat darurat belum dilakukan oleh melakukan asesmen gawat darurat dan catat
PPA yg kompeten dan berwenang dalam RM
Belum semua bukti dlm RM hasil asesmen awal
dan asesmen ulang oleh masing masing PPA Catat dlm RM setiap hasil asesmen awal dan
diintegrasikan asesmen ulang
Belum semua bukti hasil asesmen dianalisis Analisis hasil asesmen untuk membuat rencana
untuk membuat rencana asuhan asuhan dan catat dalam RM
belum ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika hubungi dokter spesialis dlm bidang dagnostik
dibutuhkan khusus dan buat MOU nya dg dokter tsb
belum ada form rujukan untuk ke laboratorium

keluar RS pihak ketiga buat form rujukan laboratorium keluar RS
belum ada bukti pelaksanaan program kendali

mutu Lakukan program kendali mutu laboratorium
lakukan evaluasi dan monitoring terhadap

belum ada bukti monitoring dan evaluasi semua semua jenis pelayanan laboratorium dan
jenis pelayanan laboratorium dokumentasikan
Belum ada bukti RS melakukan analisis pola

ketenagaan staf laboratorium yang adekuat Lakukan analisis pola ketenagaan staf
untuk memenuhi kebutuhan pasien laboratorium sesuai kebutuhan pasien
Staf laboratorium yang ada belum melalui Lakukan kredensial untuk semua staf
kredensial laboratorium
Staf laboratorium dan staf lain yg melaksanakan Lakukan kredensial untuk semua staf
tes belum melalui kredensial laboratorium
Lakukan supervisi pelayanan laboratorium sesuai

Belum ada Pelaksanaan supervisi pelayanan dg bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan
laboratorium di RS supervisi
Belum ada regulasi program manajemen risiko Buat regulasi program manajemen risiko
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai menangani potensi risiko di laboratorium sesuai
regulasi RS regulasi RS
belum ada pelaksanaan program manajemen

risiko dmn merupakan bagian dr manajemen Laksanakan program manajemen risiko sesuai
risiko RS dan program PPI dan didokumentasikan
belum ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling Buat laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu
sedikit satu tahun sekali atau bila ada kejadian tahun sekali atau bila ada kejadian
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi dan Laksanakan orientasi dan pelatihan
pelatihan berkelanjutan on going bagi staf berkelanjutan on going bagi staf laboratorium
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
keamanan untuk mengurangi risiko serta untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
pelatihan tentang prosedur baru yg prosedur baru yg menggunakan bahan
menggunakan bahan berbahaya berbahaya dan dokumentasikan
Belum ada bukti unit laboratorium Laksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko
melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan infeksi sesuai regulasi oleh unit lab dan catat
risiko infeksi sesuai regulasi di RS dlm RM
belum ada bukti pelaporan dan penanganan staf catat bukti pelaporan dan penanganan staf yg
yg terpapar di laboratorium sesuai PPI terpapar di laboratorium
Belum ada bukti unit laboratorium menjalankan Lakukan ketentuan sesuai dg butir a s d g dlm
ketentuan sesuai dengan butir a s d g dalam maksud dan tujuan oleh unit lab dan
maksud dan tujuan dokumentasikan
Belum ada bukti dilakukan tindakan koreksi

dicatat dievaluasi dan dilaporkan kepada Lakukan tindakan koreksi catat evaluasi dan
penanggung jawab koordinator K3 RS jika laporkan kpd penanggung jawab koordinator K3
muncul masalah dan terjadi kecelakaan RS jk muncul masalah dan terjadi kecelakaan
Belum ada regulasi yang disusun secara Buat regulasi yang disusun secara kolaboratif
kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis tentang hasil laboratorium yang kritis pelaporan
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa dan oleh siapa dan kepada siapa dan tindak
tindak lanjutnya lanjutnya
Belum ada bukti dlm RM hasil lab yg kritis

dicatat Catat dlm RM hasil laboratorium yg kritis
Belum ada bukti penyusunan regulasi dan tindak Lakukan tindak lanjut dari pelaporan hasil
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yg kritis laboratorium yg kritis secara kolaboratif dan
secara kolaboratif catat dalam RM
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap seluruh proses seluruh proses dan didokumentasikan
belum ada regulasi tentang kerangka waktu buat regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan lab termasuk cito penyelesaian pemeriksaan lab termasuk cito
belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan lab penyelesaian pemeriksaan lab
belum ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu lakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
Belum ada regulasi dan program untuk Buat regulasi dan program untuk pengelolaan
pengelolaan peralatan laboratorium yang peralatan laboratorium yang meliputi butir a s d
meliputi butir a s d h dalam Maksud dan Tujuan h dalam Maksud dan Tujuan
Belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan Latih staf untuk melaksanakan uji fungsi dan
uji fungsi dan didokumentasikan dokumentasikan
belum ada staf yg dilatih melaksanakan ikutkan staf untuk pelatihan pemeliharaan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan berkala
belum ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

kalibrasi berkala dan didokumentasikan ikutkan staf untuk pelatihan kalibrasi berkala
belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan

tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan laksanakan monitoring dan tindakan terhadap
dokumentasikan kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan
belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi

penarikan recall dan didokumentasikan dokumentasikan bila terjadi penarikan recall
belum ada evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a s d g di dlm maksud dan lakukan dan dokumentasikan evaluasi berkala
tujuan dan tindak lanjut
Belum semua bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi label Simpan dan beri label semua reagensi esensial
serta didistribusi sesuai pedoman dari dan distribusikan sesuai pedoman pembuatnya
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya atau intruksi pada kemasannya
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi semua laksanakan evaluasi dg bukti form ceklis dan
reagen bukti pelaksanaan audit
Belum ada bukti pelaksanaan penerimaan

penyimpanan telusur spesimen tracking sesuai Laksanakan penerimaan penyimpanan telusur
dengan regulasi spesimen tracking dan dokumentasikan
Belum ada bukti pengelolaan pemeriksaan Lakukan pengelolaan pemeriksaan jaringan

jaringan cairan sesuai dengan regulasi cairan dan dicatat
Belum ada bukti ditetapkan prosedur bila Tetapkan prosedur bila menggunakan lab
menggunakan laboratorium rujukan rujukan dan catat dlm RM
Belum semua permintaan pemeriksaan disertai lengkapi permintaan pemeriksaan dengan

dengan ringkasan klinis ringkasan klinis
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik belum semua meliputi a s d e di maksud
dan tujuan RS menetapkan program mutu laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan validasi metoda Laksanakan validasi metoda tes dan
tes didokumentasikan
Pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan Laksanakan surveilans harian dan pencatatan
hasil pemeriksaan belum konsisten hasil pemeriksaan secara konsisten
Belum ada bukti pelaksanaan PME Buat form RM pelaksanaan PME
Lakukan indak lanjut dr hasil PME dan catat dlm
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil PME RM
belum ada staf yang bertanggung jawab tentukan staf yg bertanggung jawab untuk
mereview dan menindak lanjuti hasil mereview dan menindk lanjuti hasil
pemeriksaan dr laboratorium rujukan pemeriksaan dr lab rujukan
belum ada laporan tahunan PME laboratorium minta bukti laporan tahunan PME laboratorium
rujukan kepada pimpinan RS untuk evaluasi rujukan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan kontrak klinis tahunan
belum ada regulasi ttg program kendali mutu di

lab buat regulasi ttg program kendali mutu di lab
belum ada bukti pelaksanaan program kendali

mutu laksanakan program kendali mutu
Belum ada bukti pelayanan radiodiagnostik

imajing dan radiologi intervensioanl RIR
tersedia 24 jam Pelayanan RI seharusnya tersedia 24 jam
belum ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus dapat dihubungi jika hubungi dokter spesialis dlm bidang dagnostik
dibutuhkan khusus dan buat MOU nya dg dokter tsb
Belum ada seorang lebih tenaga profesional yg Tunjuk seorang lebih tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR memimpin pelayanan RIR
Belum ada bukti evaluasi regulasi di radiologi Lakukan evaluasi regulasi di radiologi
Belum ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR Laksanakan pelayanan RIR sesuai dg regulasi dan
sesuai regulasi dokumentasikan
Belum ada bukti pengawasan pelaksanaan

administrasi Lakukan pengawasan pelaksanaan administrasi
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali

mutu radiologi Lakukan program kendali mutu radiologi
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukanan monitoring dan evaluasi semua jenis
evaluasi semua jenis pelayanan RIR pelayanan RIR
Belum dilakukan analisis pola ketenagaan staf

RIR yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien Lakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
Belum memenuhi persyaratan kredensial staf

RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk Tingkatkan kepatuhan staf RIR dan staf lain
pelayanan pasien di tempat tidur point of care dalam melaksanakan tes termasuk pelayanan
test pasien di tempat tidur point of care test
Staf RIR yang membuat interpretasi ekpertise Tingkatkan kepatuhan staf RIR dalam membuat
belum memenuhi persyaratan kredensial interpretasi ekpertise
belum ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR Laksaakan supervisi pelayanan RIR di RS dlm
di RS dlm bentuk form ceklis bentuk form ceklis
Belum ada program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a s d e dalam Buat program manajemen risiko menangani
maksud dan tujuan potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR
belum ada bukti pelaksanaan program laksanakan program manajemen risiko sesuai
manajemen risikosesuai program PPI program PPI
belum ada bukti laporan kepada pimpinan RS

paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada buat laporan kepada pimpinan RS paling sedikit
kejadian satu tahun sekali dan bila ada kejadian
Belum ada staf orientasi dan pelatihan Lakukan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
berkelanjutan tentang prosedur keselamatan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
dan keamanan yang menggunakan bahan yang menggunakan bahan berbahaya kdp
berbahaya bagi staf RIR semua staf RIR
Belum ada regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Buat regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan
pasien atau keluarga harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga
Laksanakan identifikasi dosis maksimum radiasi

RS belum melaksanakan identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan RIR dan
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR dokumentasikan
Belum ada edukasi tentang dosis untuk Lakukan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging
Belum ada bukti pelaksanaan proses penarikan Lakukan proses penarikan recall dan catat
recall dalam RM dalam RM
Beluma ada evaluasi berkala dan tindak lanjut Laksanakan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a s d h terhadap kegiatan a s d h
Regulasi ttg pengelolaan logistik belum ada bila Lengkapi regulasi ttg pengelolaan logistik
terjadi kekosongan logistik trmasuk bila terjadi kekosongan logistik
Belum semua film x ray disimpan dan diberi Semua film x ray disimpan dandi beri label
label sesuai pedoman dr pembuatan atau sesuai pedoman dr pembuatannya atau instruksi
instruksi pd kemasannya pd kemasannya
Belum ada program mutu pelayanan RIR Buat program mutu pelayanan meliputi a s d e
meliputi a s d e sesuai maksud dan tujuan yg sesuai maksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan validasi tes

metoda Laksanakan validasi tes metoda
Belum ada bukti pengawasan harian hasil Lakukan pengawasan harian hasil pemeriksaan
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang imajing oleh staf radiologi yg kompeten dan
kompeten dan berwenang berwenang
Belum ada bukti pelaksanaan terkait koreksi

cepat jika terjadi permasalahan Lakukan koreksi cepat jika ditemukan masalah
Lakukan audit terhadap antara lain film kontras

Belum ada bukti audit terhadap antara lain film kertas USG cairan developer fixer dan
kontras kertas USG cairan developer fixer dokumentasikan
Belum ada dokumentasi hasil dan tindakan

koreksi Dokumentasikan hasil dan tindakan koreksi
Belum ada bukti pelaksanaan kontrol mutu Lakukan kontrol mutu dan pelayanan RIR
pelayanan RIR rujukan rujukan serta dokumentasikan
Belum ada staf yang bertangg jawab mereview Tunjuk staf untuk bertangg jawab mereview dan
dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
dari pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil
kontrol mutu kontrol mutu
Belum ada laporan tahunan tentang hasil kontrol Buat laporan tahunan tentang hasil kontrol mutu
mutu pelayanan RIR rujukan yg diserahkan kpd pelayanan RIR rujukan yg diserahkan kpd
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan tahunan
Capaian AP
0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
PAP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses asuhan seragam dan mengacu pada
pemberian asuhan yang seragam kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pasien.) 1 (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
pemberian asuhan yang seragam kepada sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
pasien.) 2 tujuan PAP 1. (D,W)
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 1 pelayanan. (R)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Rencana asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Pemberian asuhan diintegrasikan dan

serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
setiap pasien.) 3 pelayanan. (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dibuat dan didokumentasikan.) 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
dan didokumentasikan.) 4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.) 5 DPJP. (D,W)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
mengatur metode memberi instruksi. ) 1 pemberian instruksi. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
mengatur metode memberi instruksi. ) 2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang klinis apabila meminta hasilnya berupa
mengatur metode memberi instruksi. ) 3 interpretasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
mengatur metode memberi instruksi. ) 4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 1 (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan

klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
rekam medis pasien.) 2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan

klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien.) 3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas asesmen serta pencatatannya dalam rekam
rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
asuhan yg tidak diharapkan.) 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
yg tidak diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian populasi pasiennya serta penetapan risiko
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas tambahan yang mungkin berpengaruh pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 1 (R)

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
panduan praktik klinis dan peraturan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
perundangan.) 3 tinggi. (D,O,W)

pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi

(mengenali) perubahan kondisi pasien Ada regulasi pelaksanaan early warning system
memburuk dan mampu melakukan tindakan.) 1 (EWS). (R)
(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali)

perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 2 (D,W)

perubahan kondisi pasien memburuk dan Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan tindakan.) 3 (D,W,S)

perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.) 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area rumah sakit.) 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

asuhan pasien yang menggunakan alat bantu Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
hidup dasar atau pasien koma.) 2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan

pasien yang menggunakan alat bantu hidup Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
dasar atau pasien koma.) 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 1 dan immuno-suppressed. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa ketergantungan bantuan, serta populasi yang
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
risiko bunuh diri.) 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
risiko bunuh diri.) 3 regulasi. (D,W)

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai

dengan status gizi pasien dan konsisten dengan Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
asuhan klinisnya.) 2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
asuhan klinisnya.) 3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan disiapkan dan disimpan dengan
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
asuhan klinisnya.) 4 pembusukan. (O,W)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai

dengan status gizi pasien dan konsisten dengan Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
asuhan klinisnya.) 5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
pasien untuk mengatasi nyeri.) 2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
terhadap pasien dalam tahap terminal dan dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
rekam medis.) 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien yang didokumentasikan dalam rekam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)

kebutuhan pasien dan keluarga serta Pelayanan pasien dalam tahap terminal
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
medis.) 3 1). (D, W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
medis.) 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pelayanan pasien dalam tahap terminal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
medis.) 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
pasien yang didokumentasikan dalam rekam asuhan termasuk keputusan do not
medis.) 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
06 May 2022 )
Regulasi bagi pimpinan unit pelayanan dalam Lengkapi regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
pemberian proses asuhan seragam masih belum dalam pemberian proses asuhan seragam dan
lengkap mengacu pada peraturan perundang undangan
Asuhan seragam belum diberikan sesuai

persyaratan sesuai butir a sampai dengan e Berikan asuhan secara seragam sesuai
dimaksud dan tujuan persyaratan butir a s d e dimaksud dan tujuan
Regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan Lengkapi regulasi yg mengatur pelayanan dan
terintregasi di dan antar berbagai unit pelayanan asuhan terintregasi di dan antar berbagai unit
masih belum lengkap pelayanan
Belum semua rencana asuhan diintegrasikan Tingkatkan rencana asuhan diintegrasikan dan
dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dlm
dlm RM RM
Belum semua pemberian asuhan diintegrasikan Tingkatkan pemberian asuhan diintegrasikan

dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan dan dikoordinasikan di dan antar unit pelayanan
dlm RM dlm RM
Belum semua hasil atau simpulan rapat dari

tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama Dokumentasikan dlm CPPT hasil simpulan rapat
didokumentasikan dalam CPPT dr tim PPA
Belum semua PPA membuat rencana asuhan Tingkatkan kepatuhan PPA untuk menulisan
pasien terintegrasi di RM rencana asuhan pasien terintegrasi di dlm RM
Rencana asuhan belum dievaluasi scr berkala

sesuai dg kondisi pasien oleh PPA berdasar Tingkatkan kepatuhan PPA untuk mengevaluasi
asesmen ulang rencana asuhannya scr berkala
Perkembangan tiap pasien belum dievaluasi

secara berkala oleh DPJP dan belum diverifikasi Lakukan evaluasi secara berkala dalam rekam
harian oleh DPJP medis tentang perkembangan pasien
Rumah sakit belum menetapkan regulasi tata

cara pemberian instruksi Buat regulasi tata cara pemberian instruksi
Bukti pemberian instruksi belum semua disertai Semua instruksi yg diberikan seharusnya disertai
SPK dan RKK SPK dan RKK
Belum semua pemeriksaan lab disertai indikasi Lengkapi permintaan pemeriksaan oleh PPA yg
klinis disertai indikasi klinis
Belum semua pemberian instruksi Dokumentaskan dalam RM setiap pemberian
didokumentasikan dlm RM instruksi dan simpan dilokasi tertentu
Belum ada regulasi tentang tindakan klinis dan Buat ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis diagnostik serta pencatatannya di rekam medis
Bukti dlm RM belum disertai dg alasan dilakukan Catat dlm RM setiap tindakan yg dilakukan
tindakan tsb disertai alasannya
Belum semua bukti hasil tindakan dicatat dlm

RM Catat hasil setiap tindakan dalam RM
Belum semua asesmen dilakukan tindakan Catat dlm RM setiap asesmen yg dilakukan
diagnostik invasif dicatat dlm RM tindakan diagnostik invasif
Belum semua bukti pemberian informasi hasil Berikan informasi kpd pasien dan keluarga
asuhan dan pengobatan kpd pasien dan tentang hasil asuhan dan pengobatan srta catat
keluarga dicatat dlm RM dlm RM
Berikan informasi kpd setiap pasien dan keluarga

Belum semua pasien dan keluarga diberikan tentang informasi hasil asuhan yg tidak
informasi hasil asuhan yg tidak diharapkan diharapkan serta catat dlm RM
Belum ada regulasi proses identifikasi pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai Buat regulasi proses identifikasi pasien risiko
dengan populasi pasiennya serta penetapan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh populasi pasiennya serta penetapan risiko
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
tinggi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Belum ada staf yg mengikuti pelatihan Lakukan pelatihan kpd staf tentang pemberian
pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan
pelayanan risiko tinggi risiko tinggi serta dokumentasikan
Belum ada bukti diberikan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan Buat form pelayanan pasien risiko tinggi dan
dicatat pada RM pelayanan risiko tinggi dicatat dalam RM
Belum ada bukti pelayanan risiko tinggi dalam Buat regulasi tentang pelayanan risiko tinggi
program peningkatan mutu rumah sakit dalam program peningkatan mutu rumah sakit
Belum ada regulasi pelaksanaan early warning Buat regulasi pelaksanaan early warning system
system EWS
Belum ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Lakukan pelatihan staf klinis dlm menggunakan
EWS EWS dan dokumentasikan
Belum ada bukti staf klinis mampu Tingkatkan kepatuhan staf klinis dlm
melaksanakan EWS pelaksanaan EWS
Belum ada bukti pencatatan hasil EWS Lakukan pencatatan hasil EWS
Belum semua staf diberi pelatihanan pelayanan Lakukan pelatihan pelayanan resusitasi terhadap
resusitasi seluruh staf
Tingkatkan kepatuhan staf dlm melaksanakan

Bukti pelaksanaan asuhan pasien dg alat bantu asuhan pasien dg alat bantu hidup yg sesuai
hidup belum sesuai dg regulasi regulasi
Bukti pelaksanaan asuhan pasien koma belum Tingkatkan kepatuhan staf dlm melaksanakan
sesuai regulasi asuhan pasien koma yg sesuai regulasi
Belum ada regulasi asuhan pasien penyakit Buat regulasi asuhan pasien penyakit menular
menular dan immuno suppressed dan immuno suppressed
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Catat dalam RM bukti pelaksanaan asuhan
penyakit menular dalam rekam medis pasien pasien penyakit menular sesuai regulasi
Catat dalam RM bukti pelaksanaan asuhan

Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien pasien penyakit immuno suppressed sesuai
immuno suppressed regulasi
Belum ada bukti dilakukan evaluasi pasien Lakukan evaluasi pasien scr berkala dan
secara berkala dokumentasikan
Belum ada regulasi pelayanan khusus terhadap Buat regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
pasien yang lemah lanjut usia anak dan yang yang lemah lanjut usia anak dan yang dengan
dengan ketergantungan bantuan serta populasi ketergantungan bantuan serta populasi yang
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
Belum ada bukti dlm RM asuhan psien yg lemah Laksanakan asuhan pasien yg lemah dan lansia
dan lansia yg tdk mandiri yg tdk mandiri sesuai regulasi dan catat dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Laksanakan asuhan pasien anak dan anak
anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi
dengan regulasi dan catat dlm RM
Belum ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap Laksanakan asuhan terhadap populasi pasien
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi dengan regulasi dan catat dlm RM
RS belum menyediakan makanan sesuai dg
kebutuhan pasien Sediakan makanan sesuai dg kebutuhan pasien
Catat dlm RM dan form pelayanan gizi ttg porses

Belum semua proses pemesanan makanan pemesnan makanan sesuai dg status gizi dan
sesuai dg status gizi dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien
Belum semua makanan disiapkan dan disimpan

dengan mengurangi risiko kontaminasi dan Makanan disiapkan dan disimpan dg
pembusukan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Belum semua pelaksanakan distribusi makanan

dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan Laksanakan distribusi makanan tepat waktu
kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Belum semua makanan yg dibawa keluarga Catat makanan yg dibawa keluarga oranglain
disimpan scr benar untuk menjaga kontaminasi dismpan scr benar
Belum semua pasien nyeri menerima pelayanan Lakukan pelayanan untuk mengatasi nyeri scara
untuk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan konsisten bagi semua pasien nyeri
Berikan edukasi pada semua pasien nyeri dan

Belum semua pasien nyeri diberikan edukasi keluarganya dan dicatat dalam RM
Belum semua pasien diedukasi masalah nyeri Berikan edukasi tentang nyeri kepada pasien dan
yang timbul akibat tindakan keluarga dan dicatat dalam RM
Belum ada bukti RS melakukan pelatihan Laksanakan pelatihan managemen nyeri untuk
pelayanan mengatasi nyeri semua staf
Belum ada regulasi tentang pelayanan pasien Buat regulasi tentang pelayanan pasien dalam
dalam tahap terminal meliputi butir a sampai f tahap terminal meliputi butir a sampai f
Belum ada edukasi kepada staf tentang Lakukan edukasi kepada staf tentang kebutuhan
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal unik pasien dalam tahap terminal
Belum ada bukti hasil asesmen pasien tahap Buat asesmen pasien tahap terminal didalam
terminal didalam RM RM
Buat laporan di dalam RM tentang upaya

Belum ada bukti upaya mengatasi rasa nyeri mengatasi ras nyeri terhadap pasien tahap
pasien tahap terminal di dalam RM terminal
Belum ada bukti dalam RM tentang kebutuhan Buat pelayanan pasien tentang kebutuhan
biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual biopsiko sosial emosional budaya dan spiritual
pasien dalam tahap terminal dalam tahap terminal
Rumah sakit belum menetapkan regulasi

pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
butir a sampai dengan f pada maksud dan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a
tujuan sampai dengan f pada maksud dan tujuan
Belum ada regulasi tentang skrining pasien Buat regulasi tentang skrining pasien dengan
dengan kondisi harapan hidup kecil di dalam RM kondisi harapan hidup kecil di dalam RM
Belum ada bukti asesmen pasien tahap terminal Lakukan asesmen pada semua pasien tahap
memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan terminal dengan memperhatikan gejala kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan pasien
Belum ada bukti asesmen tentang pasien tahap

terminal dengan memperhatikan upaya Lakukan asesmen semua pasien tahap terminal
mengatasi rasa nyeri dengan memperhatikan rasa nyeri
Belum ada bukti asesmen pasien tahap terminal Lakukan asesman terhadap semua pasien tahap
memperhatikan kebutuhan bio psiko sosial terminal dengan memperhatikan kebutuhan bio
emosional budaya dan spiritual psiko sosial emosional budaya dan spiritual
Belum ada bukti pasien dan keluarga dilibatkan Libatkan keluarga dan pasien dlm keputusan
dlm keputusan asuhan termasuk do not asuhan termasuk do not resusciatate DNR dan
resusciatate DNR dan dicatat dlm RM catat dlm RM
Capaian PAP
0.00%
PAB.1(Rumah sakit menyediakan pelayanan

anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
pelayanan tersebut memenuhi peraturan yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
perundang-undangan serta standar profesi.) 2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi

(termasuk sedasi sedang dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan pelayanan Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
tersebut memenuhi peraturan perundang- (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
undangan serta standar profesi.) 3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dan berwenang, bertanggung jawab untuk dibawah tanggung jawab seorang dokter
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
moderat dan dalam.) 1 (lihat TKRS 5). (R )
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan,
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan

berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
berwenang, bertanggung jawab untuk pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
moderat dan dalam.) 4 (D,W)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien pada Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan dalam peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilakukan sesuai dengan regulasi yang dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
ditetapkan.) 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
PAB.3.1(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

kompeten dan berwenang memberikan Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. ) 3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Seorang yang kompeten melakukan
memberikan dan memantau berdasar atas pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
panduan praktik klinis.) 2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
PAB.4(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen pra-anestesi.) 2 medis pasien.(D,W)
PAB.4.1(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 2 medis pasien. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
dimodifikasi.) 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.) 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus

memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
perundang-undangan. ) 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

(Desain tata ruang operasi harus memenuhi pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
undangan. ) 2 (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
undangan. ) 4 dengan koridor kotor. (OW)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
didokumentasikan.) 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)

didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
06 May 2022 )
Belum semua pelayanan anestesi sedasi Perlu disediakan pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam tersedia unt memenuhi moderat dan dalam yang adekuat dan nyaman
kebutuhan pasien sesuai kebutuhan pasien
Belum tersedia pelayanan anestesi untuk gawat Lakukan pelayanan anestesi untuk gawat
darurat yang tersedia 24 jam darurat yang tersedia 24 jam
Lengkapiregulasi RS yang mengatur pelayanan

anestesi sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS dan pastikan berada dibawah
Regulasi yg mengatur pelayanan anestesi sedasi tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
moderat dan dalam belum lengkap peraturan perundang undangan
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi Lakukan pelayanan anestesi mengembangkan

mengembangkan melaksanakan menjaga melaksanakan menjaga regulasi seperti elemen
regulasi belum semuanya seperti elemen a s d d a s d d di maksud dan tujuan dan
di maksud dan tujuan dokumentasikan
Program pengendalian mutu belum dijalankan Lakukan program pengendalian mutu secara
secara konsisten konsisten
Pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan Lakukan secara konsisten pelaksanaan supervisi
pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi
di seluruh bagian Rumah Sakit belum dilakukan sedasi moderat dan dalam di seluruh bagian
secara konsisten Rumah Sakit
RS belum menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi RS perlu menetapkan program mutu dan
sedasi moderat dan dalam keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
Lakukan secara teratur monitoring dan evaluasi

Monitoring dan evaluasi asesmen pra sedasi dan asesmen pra sedasi dan pra anestesi serta catat
pra anestesi belum dilakukan secara teratur dlm RM
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional
lokal regional ke general ke general serta dokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi sedasi Laksanakan program mutu dan keselamatan
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn pasien dalam anestesi sedasi moderat dan
program mutu RS dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS
Regulasi RS tentang pemberian sedasi yg

seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan Lengkapi regulasi tentang pemberian sedasi yg
perundang undangan ditetapkan dan seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
dilaksanakan belum sesuai elemen a s d d spt perundang undagan dan dilaksanakan sesuai
yg disebut di maksud dan tujuan elemen a s d d dimaksud dan tujuan
Belum semua kompetensi staf yang terlibat Semua staf yang terlibat dalam sedasi
dalam sedasi tercatat dalam dokumen kompetensinya tercatat dalam dokumen
kepegawaian kepegawaian
Belum semua dilakukan asesmen pra sedasi dan

dicatat dalam RM Dan sekurang kurangnya Tingkatkan kepatuhan dalam pengisian RM
berisi a s d e dimaksud dan tujuan untuk asesmen pra sedasinya
Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis belum Catat hasil monitor pada pemantauan pasien
konsisten selama sedasi secara konsisten
Belum ada form asesmen pra anestesi sesuai Buat form RM tentang asesmen pra anestesi dg
konsep IAR dan PPK konsep IAR sesuai dg PPK
Belum semua hasil asesmen pra anestesi Dokumentasikan setiap hasil asesmen pra
didokumentasikan dalam RM anestesi dalam RM
Bukti dalam RM masih belum sesuai dg konsep Sesuaikan asesmen pra induksi dg konsep IAR
IAR dan PPK dan PPK serta catat dlm RM
Belum semua hasil asesmen pra induksi Dokumentasikan setiap hasil asesmen pra
didokumentasikan dalam RM induksi dalam RM
Tingkatkan kepatuhan dlm membuat rencana
Baru ada rencana asuhan pasca operasi oleh asuhan pasca operasi oleh medis dan PPA
medis tetapi belum oleh PPA yg lainnya lainnya sesuai kebutuhan pasien
Baru ada rencana asuhan pasca operasi diubah

berdasar asesmen ulang oleh medis tetapi Tingkatkan kepatuhan dlm membuat rencana
belum oleh PPA yg lainnya asuhan pasca operasi oleh PPA yg lain dlm RM
Belum ada regulasi yang meliputi a s d h Buat regulasi tentang alat inplan yang meliputi a
tentang inplan sd h
Belum ada daftar alat inplan yang digunakan di

RS Buat daftar alat inplan yang ada di RS
Belum ada alat inplan yang dipasang dilakukan Buat catatan bila dilakukan penarikan kembali
penarikan kembali recall recall dan ada buktinya
Belum ada bukti alat inplan dimasukkan dalam Masukkan dalam prioritas monitoring unit
prioritas monitoring unit terkait terkait masalah alat inplan
Rumah sakit belum menetapkan regulasi

tentang jenis pelayanan bedah yg dapat Buat regulasi tentang jenis pelayanan bedah yg
dilaksanakan dapat dilaksanakan
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Lakukan pembenahan agar ruang operasi
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas memenuhi persyaratan pengaturan zona
ruangan perdasarkan tingkat sterilitas ruangan
Ruang operasi belum memenuhi persyaratan Lakukan pembenahan tentang alur masuk
tentang alur masuk barang steril dan alur keluar barang steril dan alur keluar barang dan
barang dan pakaian kotor pakaian kotor
Lakukan pembenahan agar ruang operasi

Ruang operasi belum memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan
koridor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor
alurnya dengan koridor kotor kotor
RS belum menetapkan program mutu dan RS menetapkan program mutu dan keselamatan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah pasien dalam pelayanan bedah
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan asesmen pra bedah asesmen bedah
Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi penandaan lokasi operasi
Belum ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check list surgical safety check list
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi operasi
Belum ada bukti program mutu pelayanan Buat program mutu pelayanan bedah dan
bedah diintegrasikan dengan program mutu RS diintegrasikan dengan program mutu RS
Capaian PAB
0.00%
PN.1(Rumah sakit melaksanakan program

PONEK 24 jam di rumah sakit beserta Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
monitoring dan evaluasinya.) 4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

PN.2(Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
perundang-undangan.) 6 berlaku. (D)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
penanggulangan tuberkulosis.) 1 kerjanya. (R)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
perundang-undangan.) 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
undangan.) 3 saat pendaftaran. (D,O,W)

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
undangan.) 4 atau specimen. (O,W)

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) 5 pasien. (O,W)
PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan Ada regulasi dan program tentang pengendalian

pengendalian resistensi antimikroba sesuai resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.) 1 peraturan perundang-undangan.(R)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
perundang-undangan.) 2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian kesekretariatan, sarana prasarana untuk
resistensi antimikroba sesuai peraturan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) melaksanakan program pengendalian resistensi
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
antimikroba.) 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat Ada regulasi tentang penyelenggaraan
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
pelayanan.) 1 tingkat jenis layanan. (R)
(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based (HospitalBased Community Geriatric Service).
Community Geriatric Service).) 1 (R)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Rumah Sakit (Hospital Based Community
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 2 Geriatric Service). (D,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
06 May 2022 )
Ada bukti rujukan dalam rangka Ponek tetapi Perlu ketertiban pencatatan pasien yang dirujuk
tidak teratur dilaksanakan dalam rangka ponek
Sudah ada bukti pelaporan tetapi belum

meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan Buat laporan dan analisa meliputi 10 sampai
tujuan dengan 4 sesuai di maksud dan tujuan
Belum semua anggota TIM Ponek mengikuti Semua anggota Tim Ponek harus mengikuti
pelatihan pelatihan
Partisipasi pimpian RS dalam menetapkan Keterlibatan pimpian RS dalam menetapkan

proses mekanisme dlm pelayanan proses mekanisme dlm pelayanan
penanggulangan HIV AIDS termasuk penanggulangan HIV AIDS termasuk
pelaporannya belum menyeluruh pelaporannya harus secara menyeluruh
Tingkatkan kepatuhan tim HIV AIDS untuk

Sudah terbentuk tim tetapi belum berfungsi melaksanakan program kerjanya
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk Lakukan pelatihan untuk meningkatkan
meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV AIDS kemampuan teknis tim HIV AIDS sesuai standar
sesuai standar dan dokumentasikan
Belum ada bukti terlaksananya fungsi rujukan Laksanakan fungsi rujukan HIV AIDS pada
HIV AIDS pada rumah sakit sesuai dengan rumah sakit sesuai kebijakan yg berlaku dan
kebijakan yang berlaku dokumentasikan
Belum ada bukti terlaksananya pelayanan VCT Laksanakan pelayanan VCT ART PMTCT IO
ART PMTCT IO ODHA dengan faktor risiko IDU ODHA dengan faktor risiko IDU penunjang
penunjang sesuai dengan kebijakan sesuai dengan kebijakan dan catat dalam RM
Bukti pelaksanaan surveilans sudah ada tapi Laksanakan surveilans tuberkulosis dan buat
belum teratur laporannya secara teratur
Belum ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan Laksanakan upaya pencegahan tuberkulosis
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi
dengan vaksinasi atau obat pencegahan atau obat pencegahan dan dokumentasikan
Tim DOTS sudah terbentuk namun belum ada

program kerjanya Buat program kerja dan dilaksanakan
Lakukan pelatihan pelayanan dan upaya

Belum ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis dan
penanggulangan tuberkulosis dokumentasikan
Sdh ada bukti pelaksanaan namun belum ada Laksanakan program tim DOTS dan buat
laporannya laporannya
Belum Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Laksanakan sistem monitoring dan evaluasi
dan evaluasi program penanggulangan program penanggulangan tuberkulosis dan catat
tuberkulosis dan dokumentasikan
belum ada bukti pelaporan dan analisis yang

meliputi a sampai dengan f di maksud dan Buat laporan dan analisis yg meliputi a s d f
tujuan dimaksud dan tujuan
Sediakan ruang untuk pelayanan rawat jalan

Sudah ada ruang pelayanan rawat jalan namun untuk pasien TB yg memenuhi pedoman
belum memenuhi prinsip PPI TB pencegahan dan pengendalian infeksi TB
RS sdh memiliki ruang rawat inap TB tp belum Sediakan ruang rawat inap untuk pasien TB yg
memenuhi prinsip PPI TB memenuhi prinsip PPI TB
Belum tersedia ruang untuk pengambilan Sediakan ruang untuk pengambilan spesimen
spesimen sputum yg memenuhi prinsip PPI TB sputum yg memenuhi prinsip PPI TB
Belum tersedia ruang lab TB yg memenuhi Sediakan ruang lab TB yg memenuhi pedoman
pedoman PPI TB PPI TB
Kepatuhan staf medis terhadap PPK TB masih Tingkatkan kepatuhan staf medis terhadap
kurang panduan praktik klinis TB
Belum ada bukti pelaksanaan proses skrining Lakukan skrining pasien TB saat pendaftaran dan
pasien TB saat pendaftaran buat form skrining
Belum semua staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri APD saat kontak dengan pasien Tingkatkan kepatuhan staf dalam penggunaan
atau specimen APD saat kontak dg pasien specimen
Belum semua pengunjung menggunakan APD Laakukan penggunaan APD untuk pengunjung
saat kontak dengan pasien saat kontak dengan pasien
Belum ada regulasi dan program tentang Buat regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi antimikroba di rumah pengendalian resistensi antimikroba di rumah
sakit sesuai peraturan perundang undangan sakit sesuai peraturan perundang undangan
Belum ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat

dalam menyusun program Libatkan pimpinan RS dalam menyusun program
Buat komite tim PPRA dan sediakan ruang untuk

kantor sekretariat komite tim PPRA yg
Belum ada bukti tersedianya anggaran dilengkapi sarana prasarana untuk menunjang
operasional PPRA RS dalam dokumen anggaran kegiatan tim PPRA
Belum ada bukti dlm RM ttg pelaksanaan

pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan Laksanakan pengendalian penggunaan antibiotik
profilaksis pembedahan pada seluruh proses terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh
asuhan pasien proses asuhan pasien dan catat pd RM
Lakukan kegiatan PPRA scr berkala min 1 tahun

Belum ada bukti laporan tentang PPRA RS scr sekali lalu buat laporan serta laporkan kpd KPRA
berkala min 1 tahun sekali kpd KPRA kemenkes kemenkes
Belum ada bukti penetapan komite tim PPRA Buat komite tim PPRA yg dilengkapi uraian
meliputi a s d d dimaksud dan tujuan tugas tanggung jawab dan wewenangnya
Belum ada bukti kegiatan organisasi yg meliputi Buat kegiatan komite tim PPRA sosialisasi PPRA
a s d d dimaksud dan tujuan yg meliputi a s d d
Belum ada bukti penetapan indokator mutu Buat indikator mutu peningkatan kualitas
peningkatan kualitas penggunaan meliputi a s d penggunaan meliputi a s d e dimaksud dan
e dimaksud dan tujuan tujuan
Lakukan monitoring dan evaluasi PPRA yg

Belum ada bukti hasil monitoring dan evaluasi mengacu pd indikator PPRA dan
terhadap PPRA yg mengacu pada indikator PRA dokumentasikan hasilnya
Belum ada bukti laporan kegiatan PPRA secara Lakukan kegiatan PPRA secara berkala dan
berkala dan meliputi butir a sampai dengan e di meliputi butir a sampai dengan e di maksud
maksud dan tujuan dan tujuan dan buat laporannya
Belum ada regulasi tentang penyelenggaraan Buat regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
tingkat jenis layanan tingkat jenis layanan
Tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan Buat tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
belum terbentuk layanan
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
evaluasi kegiatan pelayanan geriatri pelayanan geriatri dan buat laporannya
Belum ada bukti laporan penyelenggaraan Lakukan penyelenggaraan pelayanan geriatri di

pelayanan geriatri di RS RS dan buat laporannya
Belum ada regulasi tentang edukasi sebagai Buat regulasi tentang edukasi sebagai bagian
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
HospitalBased Community Geriatric Service HospitalBased Community Geriatric Service
Program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Lengkapi program PKRS terkait Pelayanan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Rumah Sakit Hospital Based Community Berbasis Rumah Sakit Hospital Based
Geriatric Service belum lengkap Community Geriatric Service
Belum ada bukti laporan pelaksanaan edukasi Laksanakan edukasi warga lansia di masyarakat
warga lansia di masyarakat dan buat laporannya
Belum ada bukti evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan kesehatan warga lansisa di Lakukan evaluasi kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat warga lansia di masyarakat dan buat laporannya
Capaian PN
0.00%
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau

Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
undangan.) 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
dan validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk

organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
rumah sakit.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah sakit.) 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi

lain terlibat proses pemilihan prioritas Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pengukuran pelayanan klinis yang akan pasien atau bentuk organisasi lainnya
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan melaksanakan supervisi terhadap progres
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
rumah sakit.) 3 (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang kepala bidang/divisi dalam memilih dan
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar menetapkan prioritas pengukuran mutu
atas prioritas tersebut.) 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 2 indikator area klinis. (D,W)

dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dengan menggunakan
prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W)

dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas pengukuran mutu dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.) 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
prioritas tersebut.) 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
atau prosedur, dan atau atau standing order di kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 1 klinis atau protokol. (R)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
dan menetapkan indikator mutu yang memilih dan menetapkan indikator mutu unit
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
untuk mengukur mutu unit kerja.) 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang dipergunakan Setiap unit kerja melaksanakan proses
untuk mengukur mutu unit kerja.) 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan terhadap proses pengumpulan data dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
pasien serta manajemen rumah sakit lebih ekternal dengan menjamin keamanan dan
baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
kegiatan program peningkatan mutu serta dan menyediakan informasi yang berguna untuk
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
pasien dan manajemen rumah sakit.) 2 (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu serta keselamatan Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen rumah sakit.) 3 (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan eksternal dari RS sejenis atau data
program peningkatan mutu serta keselamatan nasional/internasional, dan melakukan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan perbandingan dengan standar dan praktik
manajemen rumah sakit.) 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
program peningkatan mutu serta keselamatan pengetahuan dan keterampilan yang tepat
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
manajemen rumah sakit.) 5 tersebut dengan baik. (D,W)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan Hasil analisis data telah disampaikan kepada
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak data program PMKP prioritas yang meliputi a)
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya sampai dengan d) yang ada di maksud dan
per tahun.) 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah Ada bukti Direktur rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
tahun.) 2 (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien baik Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
internal maupun eksternal.) 2 keselamatan pasien (D,W)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan representasi pemilik dan bila ada kejadian
insiden keselamatan pasien baik internal sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
maupun eksternal.) 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
insiden keselamatan pasien baik internal Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
melakukan analisis data KTD dan mengambil didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
langkah tindaklanjut.) 4 PKPO.7.1) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
melakukan analisis data KTD dan mengambil sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
langkah tindaklanjut.) 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
06 May 2022 )
Komite tim PMKP atau bentuk org lainnya telah Dokumen bukti laporan kegiatan komite PMKP
melaksanakan sebagian kegiatannya tiap bulan
Agar ada bukti dokumen berupa daftar

inventaris sistem manajemen data elektronik di
RS contoh SISMADAK formulir sensus harian
RS telah menyediakan teknologi sebagian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan keselamatan pasien terintegrasi dengan angka
sistem manajemen data di RS sesuai dengan surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
sumber daya yang ada di rumah sakit elektronik
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a sampai dengan f dimaksud dan Dokumen bukti pelaksanaan program PMKP
tujuan namun belum seluruhnya dilaksanakan laporan komite PMKP
Agar ada dokumen bukti berupa daftar

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja
belum dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka termasuk staf klinis sertifikat pelatihan PMKP
sehari hari staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
Agar ada dokumen bukti pemilihan prioritas

pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi risalah rapat Komite PMKP Agar
ada dokumen bukti risalah rapat tentang
koordinasi membahas pemilihan dan penetapan
prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
Direktur RS para pimpinan RS dan komite PMKP
Komite tim peningkatan mutu dan keselamatan lihat TKRS 4 EP 3 ada usulan unit kerja
pasien atau bentuk organisasi lainnya belum pelayanan undangan daftar hadir notulen
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran rapat hasil rapat dilaporkan ke direktur ada
pelayanan klinis yang akan dievaluasi disposisi direktur untuk tindak lanjut
Agar ada dokumen bukti risalah rapat tentang
koordinasi komite tim PMKP dengan para kepala
Komite tim peningkatan mutu dan keselamatan unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
pasien atau bentuk organisasi lainnya belum pelayanan dan pelaporannya ada usulan unit
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan kerja pelayanan undangan daftar hadir notulen
pengukuran mutu di unit pelayanan dan rapat hasil rapat dilaporkan ke direktur ada
pelaporannya disposisi direktur untuk tindak lanjut
Komite peningkatan mutu dan keselamatan Dokumen bukti form supervisi dan bukti
pasien belum melaksanakan supervisi terhadap pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
progres pengumpulan data sesuai yang ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan
direncanakan data oleh Komite tim PMKP
Direktur rumah sakit belum memilih dan Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
menetapkan prioritas pengukuran mutu tentang panduan pemilihan dan penetapan
pelayanan klinis yang akan dievaluasi prioritas pengukuran mutu pelayanan
Rumah sakit belum menetapkan pengukuran Dokumen bukti berupa daftar indikator area
mutu dengan menggunakan indikator area klinis klinis
Rumah sakit belum meenetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator area Dokumen bukti berupa daftar indikator area
manajemen manajemen
Rumah sakit belum menetapkan pengukuran

mutu dengan menggunakan indikator sasaran Dokumen bukti berupa daftar indikator sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien
Setiap indikator yang ditetapkan belum Dokumen bukti berupa profil setiap indikator
dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi area klinis area manajemen dan indikator
a sampai m di maksud dan tujuan sasaran keselamatan pasien
Agar ada dokumen bukti berupa ada form

supervisi bukti pelaksanaan tentang supervisi
Direktur rumah sakit dan komite PMKP belum dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data oleh Komite PMKP bukti
pengumpulan data rapat tentang hasil supervisi
Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
Rumah sakit belum menetapkan evaluasi tentang panduan evaluasi pelayanan kedokteran
pelayanan kedokteran dengan panduan praktik dengan panduan praktik klinis alur klinis atau
klinis alur klinis atau protokol protokol
Hasil evaluasi belum dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada Dagar ada dkumen bukti hasil capaian
pemberian pelayanan kepatuhan DPJP laporan case manajer
Rumah sakit belum melaksanakan audit klinis

dan atau audit medis pada panduan praktik Agar ada dokumen bukti hasil audit klinis dan
klinis alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit atau audit medis
Setiap unit kerja dan pelayanan belum memilih Ada dokumen bukti indikator mutu di setiap unit
dan menetapkan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
Setiap indikator mutu di Unit kerja atau unit

pelayanan belum dilengkapi profil indikator
meliputi a sampai dengan m yang ada di Ada dokumen bukti tentang profil setiap
maksud dan tujuan di PMKP 5 indikator mutu di unit pelayanan dan unit kerja
Setiap unit kerja belum melaksanakan proses Ada dokumen bukti form pengumpulan data dan
pengumpulan data dan pelaporan pelaporan data
Kepala unit kerja unit pelayanan belum

melakukan supervisi terhadap proses Ada dokumen buktiberupa Ada form ceklis
pengumpulan data dan pelaporan serta supervisI Pelaksanaan supervisi dan hasil
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak
capaian indikator mutu lanjutnya
Ada dokumen bukti rapat tentang koordinasi

Komite PMKP belum melakukan koordinasi Komite PMKP dengan unit pelayanan dalam
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan pengumpulan data di unit pelayanan dan
data pelaporannya
Agar ada dokumen bukti hasil pengumpulan
RS belum melakukan pengumpulan data dan data dan informasi yang meliputi indikator area
informasi untuk mendukung asuhan pasien klinis manajemen sasaran keselamatan pasien
manajemen RS pengkajian praktik profesional insiden keselamatan pasien dan tingkat
serta program PMKP secara menyeluruh kepatuhan DPJP terhadap PPK
Kumpulan data dan informasi belum

disampaikan kepada badan diluar RS sesuai Ada bukti publikasi data ke luar RS 12 indikator
peraturan dan perundangan undangan kemkes melalui sismadak
Rumah sakit belum berkontribusi terhadap Agar ada dokumen bukti pelaksanaan tentang
database ekternal dengan menjamin keamanan benchmark tolok ukur data 12 indikator
dan kerahasiaan kemkes melalui sismadak
RS belum melakukan pengumpulan data

analisis dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan Agar ada dokumen bukti pengumpulan analisis
untuk perbaikan dan rencana perbaikannya
Agar ada dokumen bukti bahwa analisis data

Analisis data belum dilakukan dng dengan menggunakan metode dan teknik teknik
menggunakan metode dan teknik2 statistik statistik Run chart control chart pareto Bar
sesuai kebutuhan diagram
Analisa data belum dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS
dengan melakukan perbandingan database Agar ada dokumen bukti pelaksanaan tentang
eksternal dari RS sejenis atau data nasional analisis data meliputi 1 Analysis trend 2
internasional dan melakukan perbandingan Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan 3 Perbandingan dengan standar 4
referensi terkini Perbandingan dengan praktik terbaik
Pelaksana analisis data yaitu staf komite PMKP

dan penanggung jawab data di unit pelayanan
kerja sudah mempunyai pengalaman
pengetahuan dan keterampilan yang tepat Dokumen bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses dan penanggung jawab data unit dan
tersebut dengan baik namun belum semua staf pengalaman kerja
Agar ada dokumen bukti berupa 1 laporan hasil
analisis data 2 Bukti laporan hasil analisis data
Hasil analisis data belum disampaikan kepada disampaikan kepada Direktur kepala bidang dan
Direktur para kepala bidang divisi dan kepala kepala unit 3 Bukti tindak lanjut rencana
unit untuk ditindaklanjuti D W perbaikan
Komite PMKP belum mengumpulkan dan

menganalisis data program PMKP prioritas yang
meliputi a sampai dengan d yang ada di Agar ada dokumen bukti tentang analisis data
maksud dan tujuan program PMKP prioritas
Agar ada dokumen bukti bahwa direktur rumah

Belum ada bukti Direktur rumah sakit telah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
a sampai d yang ada dimaksud dan tujuan maksud dan tujuan
Belum ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit Agar ada dokumen bukti tentang hasil perbaikan
keseluruhan prioritas kegiatan PMKP RS
Belum ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Dokumen bukti tentang hasil efisiensi sumber
daya daya karena kegiatan PMKP prioritas RS
Rumah sakit belum melakukan validasi data

pada pengukuran mutu area klinik yang baru
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan Agar ada dokumen bukti pelaksanaan validasi
regulasi data IAK
Rumah sakit belum melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media Agar ada dokumen bukti pelaksanaan validasi
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan data yang dipublikasikan data yang
keakuratan sesuai regulasi dipublikasikan telah divalidasi
Rumah sakit belum melakukan perbaikan Agar ada dokumen bukti pelaksanaan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data data berdasarkan hasil validasi data
Belum ada bukti unit kerja telah melaporkan Agar ada dokumen bukti tentang laporan insiden
insiden keselamatan pasien keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
Rumah sakit belum mengintegrasikan pelaporan Agar adokumen bukti pelaksanaan tentang int
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan degrasi laporan dan analisa data laporan insiden
perbaikan yang dilakukan terintegrasi dengan PMKP dan perbaikannya
Agar ada dokumen bukti tentang laporan dan

Belum ada bukti RS telah melaporkan insiden tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 6 bulan kepada representasi pemilik laporan
representasi pemilik dan bila ada kejadian kejadian sentinel kepada representasi pemilik
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian paling lambat 2x24 jam
Agar ada dokumen bukti laporan insiden

Belum ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien Komite Nasional Keselamatan Pasien paling
sesuai peraturan perundang undangan lambat 2x24 jam
Belum ada bukti rencana tindak lanjut

pelaksanaan langkah langkah sesuai hasil AAM Agar ada dokumen bukti rencana tindaklanjut
RCA RCA AAM yang telah dilaksanakan
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit Agar ada dokumen bukti tentang laporan dan
belum dianalisis analisis insiden reaksi transfusi
Semua kejadian serius akibat efek samping obat Ada dokumen bukti tentang laporan dan analisis
adverse drug event jika sesuai dan sebagaimana inside kejadian serius akibat efek samping obat
yang didefinisikan oleh RS belum dianalisis adverse drug event
Ada dokumen bukti tentang laporan dan analisis

insiden semua kesalahan pengobatan
Semua kesalahan pengobatan medication error medication error yang signifikan jika sesuai dan
yang signifikan jika sesuai sebagai mana yg sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
didefinisikan oleh RS belum dianalisis sakit sudah dianalisis
Dokumen bukti tentang laporan dan analisis

Semua perbedaan besar discrepancy antara insiden semua perbedaan besar discrepancy
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
belum dianalisis pascaoperasi sudah dianalisis

Efek samping atau pola efek samping selama insiden efek samping atau pola efek samping
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian selama sedasi moderat atau mendalam dan
anestesi belum dianalisis pemakaian anestesi sudah dianalisis
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah kejadian lainnya semua kejadian lain yang
sakit sesuai dengan f yang ada di maksud dan ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir
tujuan belum dianalisis 6 pada maksud dan tujuan sudah dianalisis
Ada dokumen bukti tentang analisis data KNC

Belum ada analisis data KNC dan KTC dan KTC
Direktur rumah sakit belum melaksanakan Ada dokumen bukti hasil pengukuran budaya
pengukuran budaya keselamatan keselamatan RS
Rumah sakit belum membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan Agar ada dokumen bukti tentang rencana
berdasarkan hasil capaian mutu perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
Rumah sakit belum melakukan uji coba rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan Agar ada dokumen bukti tentang uji coba
pasien rencana perbaikan
Rumah sakit belum menerapkan melaksanakan

rencana perbaikan terhadap mutu dan Agar ada dokumen bukti pelaksanaan hasil uji
keselamatan pasien coba
Belum tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan Agar ada dokumen bukti tentang perbaikan yang
berkesinambungan telah tercapai
Belum ada bukti perubahan perubahan

regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan Ada dokumen bukti tentang perubahan regulasi
Keberhasilan keberhasilan belum Agar ada dokumen bukti tentang laporan

didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP perbaikan mutu
Rumah sakit belum membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a sampai dengan Ada dokumen bukti tentang strategi
f pengurangan risiko di tingkat RS
Belum ada bukti rumah sakit telah melakukan

failure mode effect analysis analisis efek modus
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko Agar ada dokumen bukti tentang hasil FMEA
tinggi yang di prioritaskan AEMK RS
Agar ada dokumen bukti tindaklanjut dari hasil
Rumah sakit belum melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA AEMK RS penerapan redisain
hasil analisa modus dampak kegagalan FMEA desain baru dan monitoringnya
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
sakit harus sesuai dengan peraturan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
memenuhi kebutuhan pasien.) 3 terakhir. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
dengan peraturan perundangan-undangan dan terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
dengan peraturan perundangan-undangan dan obat sesuai dengan peraturan perundang-
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
Obat dalam formularium senantiasa tersedia kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam informasi tentang keamanan dan efektivitas.
atau di luar rumah sakit.) 4 (D,W)
PKPO.2.1(Rumah sakit menetapkan proses

pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, (supply chain management) dilaksanakan sesuai
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan (lihat
peraturan perundang-undangan.) 2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan proses pengadaan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
peraturan perundang-undangan.) 3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana untuk mempersiapkan obat diberi label yang
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
baik, benar, serta aman.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana Ada bukti implementasi proses penyimpanan
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
baik, benar, serta aman.) 3 farmasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
baik, benar, serta aman.) 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan tata laksana

pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang kehilangan serta pencurian di semua tempat
baik, benar, serta aman.) 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit tentang proses
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata kelola secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, area rawat inap harus diatur keamanannya
benar, dan aman sesuai dengan peraturan untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
perundang-undangan.) 1 3.1). (R)
(Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 egulasi. (O,W)
(Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
untuk memastikan obat emergensi yang darurat serta upaya pemeliharaan dan
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 1 kehilangan. (R)

memastikan obat emergensi yang tersimpan di
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersimpan aman, dan dimonitor.) 2 dan siap pakai. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
memastikan obat emergensi yang tersimpan di penyimpanan obat emergensi dan segera
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
substandar, atau kadaluwarsa.) 2 (D,W)
(Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
atau kadaluwarsa.) 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
obat dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
pemesanan.) 3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
tercatat di rekam medis pasien.) 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
(Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
rekam medis pasien.) 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

yang mengatur semua resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
ketepatannya.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
mengatur semua resep atau permintaan obat konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
dan instruksi pengobatan obat ditelaah tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
ketepatannya.) 3 (D,O,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
ketepatannya.) 4 (D,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

mengatur semua resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.) 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
kompeten dan berwenang untuk memberikan dengan surat izin terkait profesinya dan
obat.) 2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk
proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap pasien dipantau.) 2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
(Efek obat dan efek samping obat terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.) 3
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

menerapkan proses pelaporan serta tindakan mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
terhadap kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
(medication error) serta upaya menurunkan tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
angkanya.) 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap laporan kesalahan penggunaan obat
kesalahan penggunaan obat (medication error) (medication error) kepada tim keselamatan
serta upaya menurunkan angkanya.) 3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
proses pelaporan serta tindakan terhadap upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
kesalahan penggunaan obat (medication error) penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
06 May 2022 )
Belum ada bukti pelaksanaan sekurang Agar ada dokumen bukti seluruh apoteker di RS
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian telah melakukan supervisi sesuai dengan bidang
dan penggunaan obat yang didokumentasikan tugasnya ada STR SIPA Bukti kredensial Ada
selama 12 bulan terakhir format supervisi yang sudah diisi hasil supervisi
Belum ada bukti sumber informasi obat yang Ada bukti dokumen Formularium RS dilengkapi
tepat terkini dan selalu tersedia bagi semua dokumen bukti penetapan formularium rumah
yang terlibat dalam penggunaan obat sakit dan tersedia di seluruh unit pelayanan RS
Agar ada bukti ada laporan kesalahan

Belum terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat dari unit pelayanan Ada
penggunaan obat sesuai dengan peraturan bukti laporan kesalahan penggunaan obat
perundang undangan ditindak lanjut oleh unit pelayanan terkait
Belum terlaksana tindak lanjut terhadap

kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai Ada bukti perbaikan sistem manajemen dan
peraturan perundang undangan penggunaan obat di rumah sakit
Belum ada bukti pelaksanaan apabila ada obat

yang baru ditambahkan dalam formularium
maka ada proses untuk memantau bagaimana Agar ada dokumen bukti berupa monitoring
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek penggunaan obat baru 1 Bukti laporan kejadian
obat yang tidak diharapkan efek samping serta KTD efek samping dan medication error obat
medication error baru 2 Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Agar ada dokumen bukti monitoring tentang

kepatuhan terhadap formularium persediaan
dan penggunaan Bukti risalah rapat PFT
membahas kepatuhan dokter terhadap
persediaan dan penggunaan obat dalam
Belum adadokumen bukti implementasi untuk formularium Laporan Kepala Unit Instalasi
memantau kepatuhan terhadap formularium Farmasi ke Direktur tentang evaluasi persediaan
baik dari persediaan maupun penggunaanya dan penggunan obat baru dalam formularium
Agar ada dokumen bukti revieu formularium dan
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan dikaji setahun sekali berdasar atas informasi
formularium sekurang kurangnya dikaji setahun keamanan dan efektifitas Bukti risalah rapat
sekali berdasar atas informasi tentang keamanan PFT merevieu dan mengkaji formularium Hasil
dan efektivitas revieu dan mengkajian dilaporkan ke direktur
Belum ada dokumen bukti bahwa manajemen

rantai pengadaan supply chain management Agar ada dokumen bukti direktur mencari
dilaksanakan sesuai dengan peraturan informasi dan ada informasi manajemen rantai
perundang undangan pengadaan sesuai dg peraturan perundangan
Agar ada dokumen bukti tentang pengadaan

obat berdasarkan kontrak lihat juga TKRS 7
Belum ada dokumen bukti pengadaan obat Dokumen MOU dengan Distributor Supplier
berdasar atas kontrak Obat
Belum ada bukti obat dan zat kimia yang

digunakan untuk mempersiapkan obat diberi Agar ada dokumen bukti pelabelan obat label
label yang terdiri atas isi nama obat tanggal yang terdiri atas isi nama obat tanggal
kadaluarsa dan peringatan khusus kadaluarsa dan peringatan khusus
Belum ada bukti implementasi proses

penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat Agar ruang penyimpanan obat dilengkapi Kartu
tetap stabil termasuk obat yang disimpan di luar kontral suhu ruangan dan almari penyimpanan
instalasi farmasi obat sediaan farmasi dan bahan habis pakai
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan

dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker
untuk memastikan penyimpanan obat dilakukan Agar ada dokumen bukti supervisi secara teratur
dengan baik oleh apoteker
Agar ada dokumen kartu stok laporan stok

opname sistem IT inventori obat 1 Tempat
Belum ada bukti pelaksanaan obat dilindungi penyimpanan obat dan ruang pelayanan ada
dari kehilangan serta pencurian di semua kunci ada CCTV 2 Catatan mutasi obat tiap
tempat penyimpanan dan pelayanan hari 3 Ada berita acara waktu alih tugas shift
Belum ada bukti dokumen berupa regulasi
rumah sakit tentang proses larangan Agar ada dokumen bukti berupa 1 SK Direktur
menyimpan elektrolit konsentrat di tempat tentang larangan penyimpanan elektrolit
rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis konsentrat di tempat rawat inap RS 2 SPO
dan apabila terpaksa disimpan di area rawat Permintaan Elektrolit konsentrat dari unit
inap harus diatur keamanannya untuk pelayanan ke unit instalasi farmasi 3 Form
menghindari kesalahan permintaan obat larutan konsentrat
Belum ada bukti penyimpanan elektrolit

konsentrat yang baik benar dan aman sesuai Di ruang unit pelayanan tidak terdapat larutan
dengan regulasi konsentrat didimpan
Elektrolit konsentrat belum diberi label obat Agar dilakukan pelabelan obat high alert di
yang harus diwaspadai high alert sesuai tempat penyimpanan unit instalasi farmasi
dengan regulasi sesuai dengan regulasi
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa Agar ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
pasien sebelum rawat inap yang baik benar dan pasien sebelum rawat inap yang baik benar dan
aman sesuai dengan regulasi Namun belum aman sesuai dengan regulasi Dan dilaksanakan
dilaksanakan secara konsisten secara konsisten
Agar ada dokumen bukti berupa 1 SK Direktur

tentang pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit unit layanan agar dapat segera
Belum ada dokumen bukti berupa regulasi dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat
pengelolaan obat emergensi yang tersedia di serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
unit unit layanan agar dapat segera dipakai kemungkinan pencurian dan kehilangan 2 SPO
untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya Permintaan penggantian obat yang telah dipakai
pemeliharaan dan pengamanan dari kedaluwarsa atau rusak 3 Form supervisi
kemungkinan pencurian dan kehilangan apoteker
Agar ada dokumen bukti daftar obat emergensi

disetiap tempat penyimpanan Di unit pelayanan
Belum ada bukti persediaan obat emergensi agar ada daftar obat emergensi penyimpanan
lengkap dan siap pakai monitoring suhu penyimpanan
Agar ada dokumen bukti tentang catatan
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi supervisi penyimpanan obat emergensi 1 Bukti
terhadap penyimpanan obat emergensi dan catatan supervisi apoteker 2 Bukti catatan
segera diganti apabila dipakai kadaluwarsa atau penggantian obat emergensi yang dipakai
rusak kedaluwarso atau rusak
Belum ada bukti pelaksanaan penarikan kembali Agar ada dokumen bukti pelaksanaan dan berita
recall sesuai dengan regulasi yang ditetapkan acara penarikan obat rusak
Belum ada bukti pelaksanaan pemusnahan Agar ada dokumen bukti pelaksanaan dan berita
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan acara pemusnahan obat
Belum ada bukti pelaksanaan apoteker Agar ada dokumen bukti pelaksanaan apoteker
melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien
masuk pindah unit pelayanan dan sebelum masuk pindah unit pelayanan dan sebelum
pulang pulang
Agar ada dokumen bukti telaah resep atau

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep
elemen resep lengkap yang meliputi butir a lengkap yang meliputi butir 1 sampai dengan 7
sampai dengan g pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan proses Agar ada dokumen bukti telaah resep atau
pengelolaan resep yang tidak benar tidak pelaksanaan proses pengelolaan resep yang
lengkap dan tidak terbaca tidak benar tidak lengkap dan tidak terbaca
Agar ada dokumen bukti telaah resep atau

Belum ada bukti pelaksanaan proses untuk pelaksanaan proses untuk mengelola resep
mengelola resep khusus seperti darurat khusus seperti darurat standing order berhenti
standing order berhenti automatis automatic automatis automatic stop order tapering dan
stop order tapering dan lainnya lainnya
Belum ada bukti pelaksanaan obat yang Agar ada dokumen bukti berupa RM CPO setiap
diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam pasien terisi identitas pasien nama obat dosis
medis untuk setiap pasien berisi identitas rute pemberian waktu pemberian nama dokter
pasien nama obat dosis rute pemberian waktu dan keterangan bila perlu tapering off titrasi
pemberian nama dokter dan keterangan bila dan rentang dosis Bukti di telaah rekam medis
perlu tapering off titrasi dan rentang dosis tertutup
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan daftar
Belum ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di obat yang diberikan pasien disimpan dalam
atas disimpan dalam rekam medis pasien dan rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan pasien dipindahkan Salinan daftar tersebut
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien diserahkan kepada pasien saat pulang
Belum ada bukti pelaksanaan pencampuran

obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik Agar disediakan ruang untuk pencampuran
profesi melarutkan obat yang bersih dan aman
Belum ada bukti pencampuran obat intravena Agar di tempat penyiapan dan pencampuran
epidural dan nutrisi parenteral serta obat intravena epidural dan nutrisi parenteral
pengemasan kembali obat suntik dilakukan serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi sesuai dengan praktik profesi
Belum ada bukti pelaksanaan proses pengkajian Agar ada dokumen bukti implementasi proses
resep yang meliputi butir a sampai dengan g pengkajian resep yang meliputi butir 1 sampai
pada maksud dan tujuan dengan 7 pada maksud dan tujuan
Agar ada dokumen bukti pelabelan obat yang

Setelah obat disiapkan obat belum diberi label telah disiapkan meliputi identitas pasien nama
meliputi identitas pasien nama obat dosis atau obat dosis atau konsentrasi cara pemakaian
konsentrasi cara pemakaian waktu pemberian waktu pemberian tanggal disiapkan dan
tanggal disiapkan dan tanggal kadaluarsa tanggal kadaluarsa
Belum ada bukti pelaksanaan telaah obat agar ada dokumen bukti implementasi telaah
meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud obat meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada
dan tujuan maksud dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan penyerahan obat Agar ada bukti pelaksanaan penyerahan obat
dalam bentuk yang siap diberikan dalam bentuk yang siap diberikan UDD
Agar ada bukti catatan dlm RM pemberian tepat

Belum ada bukti penyerahan obat tepat waktu waktu Bukti penyerahan obat tepat waktu
Belum ada bukti pelaksanaan pemberian obat Agar ada bukti pelaksanaan pemberian obat
oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang
sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan
peraturan perundang undangan peraturan perundang undangan
Agar ada bukti pelaksanaan pemberian obat

Belum ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan
ditetapkan misalnya obat kemoterapi obat misalnya obat kemoterapi obat radioaktif atau
radioaktif atau obat untuk penelitian obat untuk penelitian
Belum ada bukti pelaksanaan double check
untuk obat yang harus diwaspadai high alert D Agar ada bukti pelaksanaan double check untuk
OWS obat yang harus diwaspadai high alert
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan

Belum ada bukti pelaksanaan pengobatan obat pengobatan oleh pasien sendiri di RM sesuai
oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi dengan regulasi
Belum ada dokumen bukti proses monitoring Agar ada bukti implementasi proses monitoring
terhadap pengobatan oleh pasien sendiri terhadap pengobatan oleh pasien sendiri
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan Agar ada bukti pelaksanaan pengobatan oleh
terapi obat pasien sendiri di RM sesuai dengan regulasi
Belum ada bukti pemantauan efek samping

obat dan pelaporannya sesuai dengan Agar ada bukti implementasi proses monitoring
peraturan perundang undangan terhadap pengobatan oleh pasien sendiri
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan rumah

sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh Agar ada bukti implementasi rumah sakit
angka kesalahan penggunaan obat termasuk mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kejadian tidak diharapkan kejadian sentinel kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak tidak diharapkan kejadian sentinel kejadian
cedera nyaris cedera dan kejadian tidak cedera
Agar ada bukti laporan instalasi farmasi ke tim

Belum ada dokumen bukti instalasi farmasi keselamatan pasien rumah sakit Ada bukti
mengirimkan laporan kesalahan penggunaan kepala unit instalasi farmasi laporan laporan
obat medication error kepada tim keselamatan kesalahan penggunaan obat medication error
pasien rumah sakit kepada tim keselamatan pasien rumah sakit
Belum ada dokumen bukti tim keselamatan

pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat medication error dan
mencari akar masalah atau investigasi sederhana Agar ada bukti tim sub komite keselamatan
solusi dan tindak lanjutnya serta melaporkan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien penggunaan obat medication error
Belum ada dokumen bukti pelaksanaan rumah

sakit melakukan upaya mencegah dan Agar ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menurunkan kesalahan penggunaan obat melakukan upaya mencegah dan menurunkan
medication error kesalahan penggunaan obat
Capaian PKPO
0.00%
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan strategis dan perencanaan tahunan sesuai
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 1 kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

(Pimpinan rumah sakit menetapkan strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

(Pimpinan rumah sakit menetapkan berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)
KKS.2(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dasar untuk menyusun perencanaan staf,
dibutuhkan sesuai dengan peraturan Panduan mengatur tentang penempatan dan
perundang-undangan.) 1 penempatan kembali staf (R)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang kolaborasi dengan perencanaan staf yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
perundang-undangan.) 2 juga AP 6.2)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
perundang-undangan.) 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus perencanaan Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran
kebutuhan staf rumah sakit.) 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif
pemutakhiran terus menerus perencanaan dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
kebutuhan staf rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
pemutakhiran terus menerus perencanaan bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
peraturan perundang-undangan.) 1 (R)
(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit
termasuk pengembangannya sesuai dengan Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturan perundang-undangan.) 2 masing unit kerja. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit Perencanaan jumlah staf juga
termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan staf rumah layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
sakit juga dengan mempertimbangkan pasien atau kekurangan staf, termasuk
penempatan atau penempatan kembali harus mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
memperhatikan faktor kompetensi.) 1 agama staf. (R)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
penempatan kembali harus memperhatikan rumah sakit berdasarkan pengaturan
faktor kompetensi.) 2 penempatan kembali. (D,W)
(Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan atau Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembali harus memperhatikan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
faktor kompetensi.) 3 dan agama. (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang ditetapkan.) 4 non klinis.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang ditetapkan.) 5 KKS.11) (D,W)
KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 2 staf. (D,W)
(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
selalu diperbaharui.) 4 (D,W)

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
pada saat diterima bekerja.) 1 (R)
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi
di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)
KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan Ada program pendidikan dan pelatihan
untuk mempertahankan atau meningkatkan berdasarkan sumber data yang meliputi a)
kompetensinya.) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan

di dalam atau di luar rumah sakit termasuk Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
pendidikan profesi berkelanjutan untuk berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
mempertahankan atau meningkatkan yang relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.) 3 kemampuannya. (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 3 dapat memperagakan. (D,W,S)
(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan dan keselamatan staf.) 3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

pengumpulan dokumen kredensial dari anggota dan rekredensial staf medis diatur dalam
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan peraturan internal staf medis (medical staf
kepada pasien secara mandiri.) 1 bylaws). (R)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

dokumen kredensial dari anggota staf medis rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
yang diberi izin memberikan asuhan kepada sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
pasien secara mandiri.) 2 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
dokumen kredensial dari anggota staf medis (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang diberi izin memberikan asuhan kepada pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
pasien secara mandiri.) 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
seragam dan transparan untuk menentukan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
penerimaaan staf medis.) 2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
transparan untuk menentukan penerimaaan staf yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
medis.) 3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
memberikan layanan kliniss kepada pasien mendapat rekomendasi dari Komite Medis
sesuai dengan kualifikasinya.) 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, dan Ada bukti pemberian kewenangan klinis
memberikan layanan kliniss kepada pasien berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
sesuai dengan kualifikasinya.) 2 dari Komite Medis. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
objektif, dan berdasar bukti (evidence based) atau elektronik (softcopy) atau media lain
untuk memberikan wewenang kepada staf tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
medis untuk menerima, menangani, dan operasi, unit darurat, nurse station) dimana
memberikan layanan kliniss kepada pasien anggota staf medistersebut memberikan
sesuai dengan kualifikasinya.) 4 pelayanan. (D,W)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
setiap anggota staf medis.) 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) 2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

(Rumah sakit melaksanakan proses yang staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota staf medis.) 3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
(Rumah sakit melaksanakan proses yang medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh kredensial staf medis atau dokumen lain yang
setiap anggota staf medis.) 4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
(Rumah sakit melaksanakan proses yang untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.) 5 memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis didasarkan pada kredensial yang telah
sesuai hasil monitoring dan evaluasi diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 3 perundang-undangan. (D)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
pelatihan, dan pengalaman). ) 4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
KKS.14(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Ada penetapan rincian kewenangan klinis

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 anggota staf keperawatan. (R)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial staf perawat sesuai Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf keperawatan.(D,W)
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, setiap anggota profesional pemberi asuhan
pelatihan, dan pengalaman).) 4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Ada penetapan rincian kewenangan klinis

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
berdasar atas kredensial profesional pemberi staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 perundang-undangan.(D,W)

berdasar atas kredensial profesional pemberi Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
berdasar atas kredensial profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya lainnya berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis Kinerja individual profesional pemberi asuhan
berdasar atas kredensial profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Seluruh data proses review kinerja professional
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi lainnya didokumentasikan dalam kredensial
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
06 May 2022 )

Belum ada penetapan perencanaan kebutuhan penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah
staf rumah sakit yang berdasarkan perencanaan sakit yang berdasarkan perencanaan strategis
strategis dan perencanaan tahunan sesuai dan perencanaan tahunan sesuai kebutuhan
kebutuhan rumah sakit rumah sakit
Belum ada kejelasan hubungan antara Agar ada kejelasan hubungan antara
perencanaan strategis perencanaan tahunan perencanaan strategis perencanaan tahunan
dan perencanaan kebutuhan staf dan perencanaan kebutuhan staf
Belum ada bukti perencanaan kebutuhan staf Agar ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing masing unit berdasarkan kebutuhan dari masing masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan kerja khususnya unit kerja pelayanan

Belum ada kebijakan dan prosedur yang tentang pedoman manajemen SDM meliputi 1
ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2
dasar untuk menyusun perencanaan staf penempatan dan penempatan kembali staf 3
Panduan mengatur tentang penempatan dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
penempatan kembali staf ketenagaan sesuai KKS 2 1 ep 1
Agar ada dokumen bukti rapat tentang

Belum ada pelaksanaan pola ketenagaan secara penyusunan pola ketenagaan undangan
kolaborasi dengan perencanaan staf yang daftar hadir notulen rapat kesimpulan rapat
meliputi jumlah jenis kualifikasi dilaporkan ke direktur ada tindak lanjut
Agar ada dokumen bukti pelaksanaan tentang

penempatan dan penempatan kembali staf
sesuai dengan perencanaan Sk direktur
Belum ada pelaksanaan pengaturan tentang pengangkatan staf dan penempatan
penempatan dan penempatan kembali staf kembali staf Bila tidak sesuai perencanaan
sesuai panduan jelaskan alasannya
Agar ada dokumen bukti berupa regulasi

Belum ada regulasi tentang evaluasi dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan ketenagaan
Agar ada dokumen bukti rapat tentang evaluasi
Belum ada pelaksanaan perencanaan staf yang perencanaan staf undangan daftar hadir
efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan notulen rapat kesimpulan rapat dilaporkan ke
kebutuhan direktur ada tindak lanjut
Agar ada dokumen bukti rapat tentang tentang

revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali
Belum ada revisi dan pembaharuan undangan daftar hadir notulen rapat
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 kesimpulan rapat dilaporkan ke direktur ada
satu tahun sekali tindak lanjut
Rumah sakit belum menetapkan jumlah staf

rumah sakit dengan mempertimbangkan misi
rumah sakit keragaman pasien jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam asuhan Agar ada bukti dokumen berupa SK Direktur
pasien tentang penetapan jumlah staf
Agar ada bukti dokumen tentang kebutuhan staf

masing masing unit ada perhitungan beban
kerja masing2 unit kerja pelayanan daftar staf
pada masing2 unit kerja pelayanan
Belum ada dokumen kebutuhan staf dari masing dibandingkan dengan perhitungan kebutuhan
masing unit kerja sesuai dengan beban kerja
Ada bukti dokumen dalam perencanaan SDM

Perencanaan jumlah staf belum mempertimbangkan rencana pengembangan
mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA
pelayanan D W RBA
Belum ada regulasi tentang pengaturan

penempatan kembali dari satu unit layanan ke Agar ada bukti dokumen berupa SK direktur
lain unit layanan karena alasan kompetensi tentang panduan pengaturan penempatan
kebutuhan pasien atau kekurangan staf kembali staf dengan mempertimbangkan 1
termasuk mempertimbangkan nilai nilai Kompetensi 2 Kebutuhan pasien kekurangan 3
kepercayaan dan agama staf Agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan Agar ada bukti dalam SK direktur tentang
staf rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan penempatan kembali staf sesuai
penempatan kembali dengan kebutuhan RS
Agar ada bukti dokumen berupa SK direktur

Belum ada bukti dokumen pengaturan tentang penempatan kembali berdasarkan
penempatan kembali berdasarkan pertimbangan pertimbangan agama keyakinan dan nilai nilai
nilai kepercayaan dan agama pribadi
Bukti dokumen data kinerja staf klinis untuk
Unit kerja belum menyediakan data yang evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis dilaporkan ke direktur
Evaluasi staf klinis belum dilakukan dan Bukti dokumen data kinerja staf klinis untuk
didokumentasikan secara berkala minimal 1 evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan
satu tahun sekali sesuai regulasi dilaporkan ke direktur
Dokumen bukti data kinerja staf non klinis untuk

Unit kerja belum melaksanakan evaluasi kinerja evaluasi staf non klinis tersedia di unit kerja
staf non klinis layanan dan dilaporkan ke direktur
Evaluasi staf non klinis belum dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1 Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi staf non
satu tahun sekali sesuai regulasi klinis tahunan
File kepegawaian belum memuat uraian tugas Agar ada bukti tentang file kepegawaian berisi
anggota staf uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
File kepegawaian belum memuat riwayat

pekerjaan staf File kepegawaian agar berisi riwayat pekerjaan
File kepegawaian belum memuat hasil evaluasi File kepegawaian agar berisi hasil evaluasi dan
dan penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf RS
File kepegawaian belum selalu diperbaharui File kepegawaian agar selalu diperbaharui
Belum ada dokumen bukti berupa regulasi yang Agar ada bukti dokumen berupa SK direktur
menetapkan orientasi umum dan khusus bagi tentang panduan orientasi umum di RS dan
staf klinis dan non klinis baru orientasi khusus di Unit kerja
Dokumen bukti pelaksanaan orientasi staf baru

meliputi 1 orientasi umum TOR daftar hadir
materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan mutu keselamatan pasien PPI
belum ada dokumen bukti staf klinis dan non serta evaluasi peserta laporan pelaksanaan
klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus orientasi 2 orientasi khusus TOR daftar hadir
evaluasi peserta laporan pelaksanaan orientasi
Dokumen bukti pelaksanaan tentang orientasi
staf kontrak magang dan peserta didik IPKP 6
EP 1 meliputi 1 Orientasi umum TOR daftar
hadir materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan mutu keselamatan pasien PPI
Staf kontrak magang dan peserta didik belum serta evaluasi peserta laporan pelaksanaan
mendapat pelatihan tentang orientasi umum orientasi 2 Orientasi khusus TOR daftar hadir
dan khusus evaluasi peserta laporan pelaksanaan orientasi
Agar ada bukti dokumen berupa SK direktur

Belum ada program pendidikan dan pelatihan tentang penetapan program diklat ada usulan
berdasarkan sumber data yang meliputi a dari unit kerja pelayanan rapat pembahasan
sampai dengan f di maksud dan tujuan program diklat laporan ke direktur
Pendidikan dan pelatihan belum dilaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan tentang pendidikan
sesuai program dan pelatihan sesuai program
Staf rumah sakit belum diberkan i pendidikan

dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan Dokumen bukti pelaksanaan tentang pendidikan
kemampuannya dan pelatihan berkelanjutan
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan Dokmen bukti sertifikasi pelatihan bantuan
dapat memperagakan namun belum semua staf hidup dasar dan bantuan hidup lanjut dan dapat
bisa memperagakan memperagakan
Pelatihan untuk setiap staf belum diulang sesuai Dokumen bukti pelaksanaan refreshing bantuan
program atau minimal dua tahun sekali hidup dasar setiap dua tahun
Berdasarkan epidemologi penyakit penyakit

infeksi rumah sakit belum mengidentifikasi
risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan Dokumen bukti tentang pemeriksaan kesehatan
vaksinasi staf dan bukti vaksinasi
Belum semua staf yang terpapar penyakit
infeksi dilakukan evaluasi memberikan
konseling dan tindak lanjut serta dikoordinasikan Dokumen bukti pelaksanaan tentang tindak
dengan program pencegahan dan pengendalian lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
infeksi infeksi
Rumah sakit belum mengidentifikasi semua area

yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat
kerja dan melaksanakan upaya upaya terukur Dokumen bukti daftar area di rumah sakit yang
untuk mengurangi risiko tersebut D O W berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
Rumah sakit melaksanakan evaluasi

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat Dokumen bukti upaya untuk mengurangi risiko
kekerasan di tempat kerja namun belum semua tersebut Dokumen bukti tindak lanjut staf yang
staf dilakukan cedera akibat kekerasan ditempat kerja
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami Dokumen bukti tentang catatan staf yang
kekerasan belum semua dicatat dan terpapar infeksi atau mengalami kekerasan dan
didokumentasikan didokumentasikan
Proses penerimaan kredensial penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam belum SK direktur tentang medical staf bylaws yang
peraturan internal staf medis medical staf berisi proses penerimaan kredensial penilaian
bylaws kinerja dan rekredensial staf medis
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit belum menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit lihat juga TKRS 6 EP Dokumen bukti tentang kontrak klinik dokter
4 dengan RS
Belum ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik konsultasi dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti
kedokteran jarak jauh telemedicine radiologi
jarak jauh teleradiology dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram EKG elektroensefalogram
EEG dan elektromiogram EMG serta
pemeriksaan lain yang serupa Dokumen bukti pelaksanaan kredensial
Belum ada bukti dilaksanakannya kredensial Dokumen bukti kredensial tambahan untuk
tambahan dari sumber yang mengeluarkan klinis canggih dan subspesialisasi Dokumen
kredensial bila staf medis meminta kewenangan bukti kredensial tambahan untuk klinis canggih
klinis canggih atau subspesialisasi dan subspesialisasi
Belum semua pengangkatan tidak dilakukan

sampai setidaknya izin surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber primer dan
anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang undang dan peraturan sudah diverifikasi Dokumen bukti pelaksanaan pengangkatan staf
dari sumber asli medis setelah proses verifikasi selesai
Belum ada dokumen bukti berupa regulasi

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah SPO tentang penetapan kewenangan klinis
mendapat rekomendasi dari Komite Medis berdasarkan rekomendasi dari komite medis
termasuk kewenangan tambahan dalam bentuk SPK dan RKK
Belum ada dokumen bukti pemberian

kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi Dokumen bukti tentang penerbitan SPK dan RKK
kewenangan klinis dari Komite Medis berdasar rekomendasi dari komite medis
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik softcopy atau media lain belum
tersedia di semua unit pelayanan contoh kamar
operasi unit darurat nurse station dimana
anggota staf medistersebut memberikan Dokumen SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan pelayanan
Belum ada dokumen bukti berupa regulasi Agar ada bukti dokumen berupa SK direktur
tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu tentang pedoman penilaian kinerja untuk
praktik profesional berkelanjutan etik dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan
disiplin staf medis etik dan disiplin staf medis
Belum ada dokumen bukti monitoring dan

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan Dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan
etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien etik dan disiplin staf medis
Belum ada data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti jika ada dilakukan benchmarking Dokumen bukti pelaksanaan tentang review
dengan pihak eksternal rumah sakit hasil pelayanan staf medis
Belum ada data dan informasi berasal dari

proses monitoring dikaji sekurang kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan ketua
kelompok staf medis sub komite mutu manajer
pelayanan medisdan hasilnya kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi
Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis belum ada Dokumen bukti 1 pelaksanaan proses Evaluasi
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf bila ada temuan 2 Hasil Evaluasi Praktik
medis dan disampaikan ke tempat staf medis Profesional Terfokus disimpan dalam file
memberikan pelayanan kredensial
Belum ada bukti dokumen setiap anggota staf

medis selalu diperbaharui secara periodik Dokumen bukti pelaksanaan rekredensial terkini
Belum ada bukti pemberian kewenangan
tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Dokumen bukti pelaksanaan proses rekredensial
peraturan perundang undangan untuk kewenangan tambahan
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam namun belum seluruh staf Dokumen bukti verifikasi
Ada dokumen kredensial yang dipelihara namun Dokumen bukti kredensial staf keperawatan
belum setiap anggota staf keperawatan dipelihara untuk setiap staf
Agar ada dokumen bukti penetapan rincian

kewenangan klinis perawat berdasarkan Agar ada dokumen bukti berupa SK Direktur
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan atau SPO penetapan SPK dan RKK staf
dan pengalaman anggota staf keperawatan keperawatan
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

staf keperawatan namun belum seluruh staf
keperawatan file kredensial setiap staf
Dokumen bukti pelaksanaan keterlibatan

Belum ada dokumentasi penilaian mutu staf perawat dalam upaya peningkatan mutu
keperawatan berpatisipasi di dalam program meliputi antara lain GKM PSBH PSQH PDSA
peningkatan mutu rumah sakit kaizen dll
Dokumen bukti penghargaan terhadap staf

keperawatan yang memiliki prestasi dalam
Kinerja individual staf keperawatan belum dikaji upaya peningkatan mutu misal sertifikat
bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan penghargaan tambahan poin pada remunerasi
mutu dll
Seluruh data proses review kinerja staf Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
keperawatan belum didokumentasikan dalam profesional staf keperawatan termasuk etik dan
kredesial perawat atau dokumen lainnya disiplin ada di file kredensial staf keperawatan
Belum ada dokumen kredensial yang dipelihara
dari setiap anggota profesional pemberi asuhan Dokumen bukti kredensial PPA lainnya dan staf
PPA lainnya dan staf klinis lainnya klinis lainnya dipelihara untuk setiap staf
Belum ada dokumen bukti penetapan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan registrasi sertifikasi izin pelatihan SPO atau regulasi lainnya tentang penetapan
dan pengalaman anggota staf klinis lainnya SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lain
Belum ada pelaksanaan proses pembuatan

rincian kewenangan klinis sesuai dengan Dokumen bukti pelaksanaan proses penetapan
peraturan perundang undangan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Belum ada berkas kredensial yang dipelihara

dari setiap profesional pemberi asuhan PPA file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya dan staf klinis lainnya lainnya dipelihara untuk setiap staf
Dokumen bukti pelaksanaan keterlibatan PPA

Belum ada dokumentasi penilaian mutu lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan peningkatan mutu laporan ka unit pelayanan
staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program evaluasi kinerja PPA lainnya dan staf klinis
peningkatan mutu rumah sakit lainnya dalam upaya peningkatan mutu
Dokumen bkti penghargaan terhadap PPA

Kinerja individual profesional pemberi asuhan lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki
PPA lainnya dan staf klinis lainnya belum dikaji prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal
bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan sertifikat penghargaan tambahan poin pada
mutu remunerasi dll
Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis
lainnya belum didokumentasikan dalam
kredensial professional pemberi asuhan PPA Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen profesional termasuk etik dan disiplin ada di file
lainnya kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Capaian KKS
0.00%
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
TKRS.1(Organisasi serta wewenang pemilik dan peraturan perundang undangan. Nama jabatan
representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi di dalam strukur organisasi tersebut harus
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) 2 secara jelas disebutkan (R)
(Organisasi serta wewenang pemilik dan

representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) 3 peraturan perundang-undangan (R)
(Organisasi serta wewenang pemilik dan

representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.) 4 perundang-undangan. (R)
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
TKRS.1.1(Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional serta sumber daya lain yang
pemilik dan representasi pemilik telah diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
dan sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Sakit. (D,W)
(Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan

representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan representasi pemilik, sekurang-kurangnya
perundang-undangan.) 2 setahun sekali (D,W)
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana

strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan Ada bukti persetujuan, review berkala dan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
representasi pemilik.) 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, Ada persetujuan atas strategi dan program
rencana kerja, program peningkatan mutu dan pendidikan dan penelitian staf klinis dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pengawasan mutu program pendidikan
pendidikan, serta laporan akuntabilitas tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
representasi pemilik.) 3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan Pemilik atau representasi pemilik telah
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, menerima laporan program peningkatan mutu
menerima laporan pelaksanaan program secara dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
berkala, dan memberi respons terhadap laporan dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
yang disampaikan.) 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
(Pemilik dan atau representasi pemilik

memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang disampaikan.) 3 dari RS. (D,W)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan

tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
peraturan dan perundang-undangan.) 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah

Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.) 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit

ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
melaksanakan misi tersebut.) 4 misi (D,W)
(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama, bertanggung Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
jawab untuk menjalankan misi dan membuat kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan misi tersebut.) 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang atau divisi di rumah sakit
mengidentifikasi dan merencanakan jenis Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rumah sakit tersebut.) 2 rehabilitatif. (R)
(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang jenis pelayanan yang disediakan di masing-
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang

(Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
atau divisi di rumah sakit mengidentifikasi dan masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
merencanakan jenis pelayanan klinis yang pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dapat menerima masukan untuk peningkatan
yang dilayani rumah sakit tersebut.) 4 pelayanannya. (D,W)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi

untuk memastikan terselenggaranya komunikasi Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
efektif di rumah sakit.) 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada regulasi komunikasi efektif antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
di rumah sakit.) 2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi efektif Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
di rumah sakit.) 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat dan relevan di
di rumah sakit.) 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk tentang capaian program sesuai visi, misi dan
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
di rumah sakit.) 6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, RS memiliki regulasi proses perencanaan dan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
semua staf dengan melibatkan kepala bidang serta kompensasi yang melibatkan kepala
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)

untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan, terlatih untuk program peningkatan mutu dan
mengembangkan, serta melaksanakan program keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 3 PMKP 4) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
(Direktur Rumah Sakit merencanakan, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengembangkan, serta melaksanakan program setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) 4 (D,O,W)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan

laporan pelaksanaan program peningkatan mutu 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau pemantauan dan koordinasi program PMKP
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. ) 1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

pelaksanaan program peningkatan mutu dan PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien kepada pemilik atau sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
representasi pemilik sesuai dengan regulasi ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. ) 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
keselamatan pasien kepada pemilik atau secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
representasi pemilik sesuai dengan regulasi termasuk perkembangan dalam pencapaian
rumah sakit. ) 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sampai dengan f) yang ada di maksud dan
sakit ini.) 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur Keselamatan Pasien tercantum pada program
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.) 4 (D,W)

rumah sakit yang akan diukur, program Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang Sakit secara keseluruhan dan juga pada
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur tingkatan departemen/unit layanan terhadap
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
kontrak manajerial.) 1 tujuan. (R)
(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, perjanjian kerja staf medis yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kontrak manajerial.) 2 kinerja. (R)
(Para kepala bidang atau divisi di RS

bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
memilih, serta memantau kontrak klinis dan untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
kontrak manajerial.) 3 (D,W)
(Para kepala bidang atau divisi di RS Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Rumah Sakit, sudah menandatangani
memilih, serta memantau kontrak klinis dan perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
kontrak manajerial.) 4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
memilih, serta memantau kontrak klinis dan jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
kontrak manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
memilih, serta memantau kontrak klinis dan atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontrak manajerial.) 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi sebagai bagian dari program Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
rumah sakit.) 2 pelaporan mutu di RS. (R)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
sebagai bagian dari program peningkatan mutu analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan proses kredensial dan pemberian kewenangan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan tujuan serta memiliki tim penapisan
dan keselamatan.) 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan data dan informasi dalam
terkait pengadaan dan penggunaan sumber pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
daya dengan mempertimbangkan mutu dan dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
keselamatan.) 2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
daya dengan mempertimbangkan mutu dan atau internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.) 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
terkait pengadaan dan penggunaan sumber dari pengadaan dan penggunaan teknologi
daya dengan mempertimbangkan mutu dan medik serta obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.) 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

menggunakan data, informasi tentang rantai pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
aman untuk melindungi pasien dan staf dari dengan memperhatikan alur rantai distribusi
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
terkontaminasi, atau cacat.) 1 juga PKPO 2). (R)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan

menggunakan data, informasi tentang rantai RS telah melakukan identifikasi risiko penting
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
aman untuk melindungi pasien dan staf dari medis habis pakai dan obat yang berisiko
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi, atau cacat.) 2 untuk menghindari risiko. (D,W)

menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
terkontaminasi, atau cacat.) 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
menggunakan data, informasi tentang rantai Direktur RS menelusuri rantai distribusi
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
aman untuk melindungi pasien dan staf dari pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
terkontaminasi, atau cacat.) 4 (D,W)
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten ada koordinator pelayanan, yang tertuang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
peraturan perundang-undangan.) 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
(Satu atau lebih individu yang kompeten

ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
(Satu atau lebih individu yang kompeten dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
peraturan perundang-undangan.) 3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

(Satu atau lebih individu yang kompeten pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.) 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
(Satu atau lebih individu yang kompeten baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap wewenang mereka di unit pelayanan dimana
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
peraturan perundang-undangan.) 5 2 dan EP 3)
(Satu atau lebih individu yang kompeten Dalam orientasi, diberikan materi tentang
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.) 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara pelayanan saat ini dan program kerja yang
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, menguraikan tentang pelayanan yang
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
lain.) 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
lain.) 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
lain.) 3 (R)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Kepala unit pelayanan telah menggunakan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit format dan isi yang seragam untuk dokumen
lain.) 4 perencanaan. (D,O,W)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
lain.) 5 sesuai dengan regulasi (D,W)

mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
lain.) 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu RS mempunyai regulasi tentang kriteria
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
yang spesifik berlaku di unitnya.) 1 tujuan (R)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
berlaku di unitnya.) 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, praktik profesional berkelanjutan dari dokter
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan layanan di Unit tersebut,
yang memberikan asuhan pasien di unit sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
pelayanan tersebut. ) 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
atau prosedur dan atau atau standing order klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
sebagai panduan asuhan klinis yang akan yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dilakukan evaluasi.) 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan klinis dan atau protokol tersebut telah
evaluasi.) 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
dan atau atau protokol klinis dan atau atau monitoring dan evaluasi penerapan panduan
prosedur dan atau atau standing order sebagai praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan sehingga berhasil menekan terjadinya
evaluasi.) 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola tentang tata kelola etik rumah sakit yang
untuk manajemen etis dan etika pegawai agar mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di membentuk komite etik yang mengelola etika
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
hukum yang melindungi pasien dan hak etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
mereka.) 1 rumah sakit. (R)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk

manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
hukum yang melindungi pasien dan hak tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
mereka.) 2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)

menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di Direktur rumah sakit memastikan praktek non
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta diskriminatif dalam hubungan kerja dan
hukum yang melindungi pasien dan hak ketentuan atas asuhan pasien dengan
mereka.) 3 mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung pengambilan Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
dan pelayanan nonklinis.) 1 dalam pelayanan non klinis. (R)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi tentang manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam asuhan pasien telah
nonklinis.) 2 dilaksanakan. (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen Regulasi untuk manajemen etis yang
etis mendukung pengambilan keputusan secara mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.) 3 dilaksanakan (D,W)
(Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung pengambilan keputusan secara Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
nonklinis.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
perundang-undangan.) 2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mempunyai kewenangan untuk melaporkan
melakukan monitor, dan mengambil tindakan masalah yang terkait dengan budaya
untuk memperbaiki program budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, diakses oleh fihak yang mempunyai
melakukan monitor, dan mengambil tindakan kewenangan untuk melaporkan masalah yang
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 2 telah disediakan (O, W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,

melakukan monitor, dan mengambil tindakan Semua laporan terkait budaya keselamatan
untuk memperbaiki program budaya rumah sakit telah di investigasi secara tepat
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 3 waktu. (D,W)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
melakukan monitor, dan mengambil tindakan sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
untuk memperbaiki program budaya melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, dan memantau budaya keselamatan dalam
melakukan monitor, dan mengambil tindakan rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
untuk memperbaiki program budaya telah teridentifikasi dari pengukuran dan
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan, proses untuk mencegah kerugian/dampak
melakukan monitor, dan mengambil tindakan terhadap individu yang melaporkan masalah
untuk memperbaiki program budaya terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
06 May 2022 )
Belum penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai Ada dokumen bukti SOTK Pemilik dan
peraturan perundang undangan Nama jabatan Representasi Pemilik sesuai bentuk badan
di dalam strukur organisasi tersebut harus hukum kepemilikan RS Dokumen proses
secara jelas disebutkan pembuatan dokumen berupa risalah rapat
Ada penetapan SOTK rumah Sakit namun masih Dokumen bukti berupa SK Pemilik RS tentang
perlu disempurnakan karena belum muncul SOTK RS dengan uraian tugas jabatan nya
SOTK Komite yang harus dibentuk Risalah rapat Dokumen proses pembuatan SOTK RS risalah
pembahasan SOTK agar disertakan rapat
SK Pengangkatan Direktur oleh pemilik

Sudah ada SK pengangkatan direktur namun representasi pemilik dilampiri uraian tugas
belum ada lapiran uraian tugas wewenang dan jabatannya Dilampiri ijazah direktur sertifikat
tanggung jawabnya pengalaman kerja CV
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran

budget investasi modal dan operasional serta
sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi Dokumen bukti RKA RBA DPA DIPA dan
dan rencana strategis Rumah Sakit namun dokumen lain serupa disetujui pemilik
belum dapat menunjukkan representasi pemilik
Belum ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Agar ditunjukkkan dokumen bukti hasil penilaian
representasi pemilik sekurang kurangnya kinerja representasi pemilik oleh pemilik RS
setahun sekali sekurang kurangnya setahun sekali
Agar ditunjukkkan dukumen bukti misi RS

ditetapkan oleh Pemilik Representasi Pemilik
Belum ada bukti persetujuan review berkala Risalah proses pembuatan misi RS Bukti revieu
dan publikasi sosialisasi ke masyarakat tentang misi sebelumnya Bukti publikasi sosialisasi misi
misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi D W RS
Agar ada bukti laporan pelaksanaan program
PMKP secara berjenjang ada bukti penerimaan
laporan tepat waktu yaitu Kepala Unit Kerja
Pelayanan tiap bulan memberi laporan ke
Direktur lewat kepada Bidang dan tembusan ke
Ketua Komite PMKP tiang 3 bulan Ketua Komite
Pemilik atau representasi pemilik belum PMKP melakukan analisa dan evaluasi data
menerima laporan program peningkatan mutu hasilnya dilaporkan ke Direktur Direktur
dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai memberikan laporan ke Pemilik dan minta
dengan a s d c yang ada di maksud dan tujuan disposisinys
Agar ada bukti laporan pelaksanaan program

PMKP secara berjenjang ada bukti penerimaan
Representasi pemilik Pemilik RS belum laporan tepat waktu dan ada bkti tindak lanjut
menindak lanjuti laporan dari RS D W dari pemilik representasi pemilik
1 Agar ada bukti kumpulan dan daftar peraturan

serta perundangan yang dipergunakan RS 2
Agar ada bukti kumpulan data perizinan RS yang
masih berlaku 3 Agar ada bukti semua staf
Direktur Direksi RS belum patuh terhadap medis yang melaksanakan praktik kedokteran
peraturan perundang undangan sudah mempunyai STR dan SIP D
1 Bukti pengawasan dapat berupa ceklis ceklis

Direktur Direksi Rumah Sakit belum memastikan 2 Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi seperti penggunaan APD cuci tangan larangan
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan merokok pelaksanaan SOP dll
Dokumen bukti berupa 1 SK Direktur tentang

bentuk jenis dan waktu rapat rapat RS sesuai
Belum ada bukti koordinasi antar kepala bidang dengan kebutuhan RS 2 Bukti risalah rapat antar
divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit para kepala bidang divisi manajer
Ada bukti risalah rapat tentang penyusunan

berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara
Belum ada bukti peran serta secara kolaboratif kolaboratif oleh para kepala bidang divisI
para kepala bidang divisi dalam menyusun meliputi undangan absensi materi notulen
berbagai regulasi yang diperlukan untuk UMAN Hasil rapat dilaporkan ke direktur untuk
menjalankan misi mendapatkan disposisi tindak lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Agar ada bukti hasil pengawasan lembar ceklist
para kepala bidang divisi untuk menjamin yang telah terisi oleh kepala bidang divisi
kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi manajer tentang tingkat kepatuhan staf dalam
Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit menjalankan regulasi
Agar ada bukti berupa 1 SK Direktur tentang

penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan
misi RS Pedoman pelayanan rumah sakit 2
Bukti risalah rapat antar atau inter para kepala
Belum ada bukti penetapan kualifikasi kepala bidang divisi manajer membahas jenis
unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan pelayanan RS sesuai misi RS Hasil rapat
baik untuk unit pelayanan diagnostik dilaporkan ke direktur untuk mendapatkan
therapeutik maupun rehabilitatif disposisi persetujuan
Kepala bidang divisi RS bersama dengan Kepala Agar ada bukti berupa SK Direktur tentang
unit pelayanan belum menyusun cakupan dan penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing kepala departemen koordinator atau ada di
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang pedoman pengorganisasian unit pelayanan
dilayani di RS departemen pelayanan
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti risalah

rapat kepala bidang divisi dengan kepala unit
Rumah sakit belum memberikan informasi pelayanan tentang penyusunan cakupan dan
tentang pelayanan yang disediakan kepada jenis pelayanan Hasil rapat dilaporkan ke
tokoh masyarakat pemangku kepentingan direktur untuk mendapatkan disposisi
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah persetujuan 2 Bukti SK Direktur tentang
sakit dan dapat menerima masukan untuk penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
peningkatan pelayanannya masing masing unit
Agar ada dokumen bukti berupa SK Direktur

Belum ada regulasi yang mengatur pertemuan di tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat di
setiap dan antar tingkat di rumah sakit R RS
Agar ada regulasi berupa panduan komunikasi

efektif di RS terdiri dari 1 Komunikasi efektif RS
dengan masyarakarat lingkungan 2 Komunikasi
efektif antara PPA dengan pasien keluarga 3
Belum ada regulasi komunikasi efektif antar Komunikasi efektif antar PPA 4 Komunikasi
professional pemberi asuhan PPA dan antar efektif antar unit instalasi departemen
unit instalasi departemen pelayanan pelayanan
Agar ada dokumen bukti risalah rapat di setiap

unit undangan materi absen notulen UMAN
Belum ada bukti terselenggaranya pertemuan di Agar ada dokumen buktiberupa risalah rapat
setiap dan antar tingkat di rumah sakit pertemuan antar unit beserta pimpinan
Agar ada dokumen bukti berupa risalah rapat
Belum ada bukti komunikasi efektif antar PPA pertemuan antar PPA antar komite profesi Bukti
dan antar unit instalasi departemen pelayanan risalah rapat pertemuan antar unit instalasi
sudah dilaksanakan departemen
Agar ada bukti tentang hasil pelaksanaan

Belu dda bukti pelaksanaan pemberian pemberian informasi Bisa berupa buletin media
informasi yang tepat waktu akurat dan relevan sosial intra net surat edaran pengumuman
di lingkungan Rumah Sakit paging system code system dan lainnya
Agar ada dokumen bukti rapat penyampaian

Direktur direksi dan para kepala bidang divisi informasi tentang capaian program dan capaian
Rumah Sakit belum menyampaikan informasi RENSTRA undangan meteri absensi notulen
tentang capaian program sesuai visi misi dan UMAN Bisa juga melalui buletin dan kegiatan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit diklat
Agar ada dokumen bukti berupa regulasi berupa

SK penetapan pedoman tentang rekrutmen
retensi pengembangan staf dan kompensasi
RS belum memiliki regulasi proses perencanaan Program kerja tentang rekruitmen Program
dan pelaksanaan rekruimen pengembangan staf kerja tentang diklat dan pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala Program kerja tentang kompensasi untuk retensi
bidang divisi dan kepala unit pelayanan staf
Agar ada dokumen bukti berupa risalah rapat

UMAN tentang perencanaan dan pelaksanaan
Belum ada dokumen bukti proses perencanaan rekrutmen retensi pengembangan staf dan
dan pelaksanaan rekrutmen telah melibatkan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang
kepala bidang divisi dan kepala unit pelayanan divisi dan unit
Agar ada dokumen bukti berupa laporan Kepala

Belum ada bukti Rumah Sakit telah Bidang SDM SDI tentang hasil pelaksanaan
melaksanakan proses kompensasi untuk retensi program remunerasi kompensasi untuk retensi
staf staf laporan turn over staf tiap bulan
Agar ada dokumen bukti tentang hasil

Belum ada dokumen bukti pengembangan diri pelaksanaan program pengembangan dan
setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang
bidang bagian diklat dan kepala unit pelayanan divisi dan unit laporan hasil pelaksanaan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan program kerja pengembangan dan diklat staf
rapat UMAN tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang Ketua PMKP dan
Belum dda dokumen bukti keterlibatan Direktur para kepala unit 2 Bukti pelaksanaan rencana
RS dan para kepala bidang divisi dalam memilih tindak lanjut laporan unit kerja tentang
indikator mutu di tingkat RS merencanakan pelaksanaan rencana tindak lanjut 3 Bukti
perbaikan dan mempertahankan perbaikan sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
mutu dan keselamatan pasien serta dan PIC pengumpul data risalah pelaksanaan
menyediakan staf terlatih untuk program diklat 4 Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelaksana analisis validasi lihat juga PMKP 4
lihat PMKP 1 PMKP 3 PMKP 4 D W EP1 risalah pelaksanaan diklat
Direktur Rumah Sakit belum menyediakan Agar Direktur Rumah Sakit menyediakan
teknologi informasi IT untuk sistem manajemen teknologi informasi IT untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang data indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program peningkatan cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya mutu dan keselamatan pasien setiap harinya

rapat UMAN koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut
dari rencana tindak lanjut RTL 2 Bukti hasil
analisis data dan rencana tindak lanjutnya
Laporan Komite PMKP tentang hasil analisis data
Direktur RS belum melaksanakan pemantauan dan rencana tindak lanjutnya 3 Bukti
dan koordinasi program PMKP pada perbaikan implementasi RTL Laporan unit kerja
struktur dan proses serta hasil pelayanan tentang hasil implementasi RTL
Direktur RS belum melaporkan pelaksanaan Agar ada dokumen bukti laporan PMKP dari
program PMKP kepada pemilik atau representasi Direktur ke representasi pemilik tepat waktu
pemilik sebagaimana diatur di 1 sampai dengan Hasil program mutu 3 bulan sekali IKP 6 bulan
3 yang ada di maksud dan tujuan sekali Sentinel 1x24 jam RCA nya dalam 45 hari
Agar ada dokumen bukti berua 1 Bukti rapat
tentang penyampaian hasil program
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
Informasi tentang program PMKP pasien secara berupa kumpulan dari undangan materi
berkala belum dikomunikasikan kepada staf absensi notulen UMAN 2 Bukti tentang
termasuk perkembangan dalam pencapaian penyampaian informasi pada buletin leaflet
Sasaran Keselamatan Pasien majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat

Rumah Sakit belum mempunyai program tentang penetapan 1 Program peningkatan
peningkatan mutu prioritas dengan mutu prioritas 2 Program peningkatan mutu
memperhatikan poin a sampai dengan f yang riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
ada di maksud dan tujuan untuk RS pendidikan
Agar ada dokumen bukti hasil pengumpulan

Belum ada pengukuran pelaksanaan Sasaran dan analisis data 6 indikator SKP laporan hasil
Keselamatan Pasien tercantum pada program pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
peningkatan mutu prioritas ke direktur
Agar ada dokumen bukti tentang laporan hasil

analisis data PMKP serta dampak perbaikan
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada yang telah dicapai di tingkat RS maupun
tingkatan departemen unit layanan terhadap ditingkat departemen dari unit terkait ke
efisiensi dan sumber daya yang digunakan direktur
Rumah Sakit belum mempunyai regulasi tentang Agar ada dokumen bukti berupa SK Direktur
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain tentang pedoman pembuatan kontrak klinis dan
meliputi a s d g yang ada di maksud dan tujuan kontrak manajemen
tentang panduan pembuatan perjanjian kerja
sama RS dengan staf medis untuk mematuhi
Rumah Sakit belum mempunyai regulasi tentang peraturan perundang undangan dan regulasi RS
perjanjian kerja staf medis yang antara lain SK Direktur tentang pedoman kredensial
meliputi kredensial rekredensial dan penilaian rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf
kinerja medis Medical Staf By Laws
Agar ada dokumen bukti berupa kumpulan

Rumah Sakit belum mempunyai dokumen dokumen MOU PKS KSO atau bentuk lainnya
kontrak untuk semua kontrak yang sudah untuk semua pelayanan kegiatan yang
dilaksanakan diselenggarakan berdasarkan kontrak
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti

perjanjian kerja untuk staf medis pegawai
Rumah Sakit dokumen Perjanjian Kerja Sama
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di staf medis pegawai Rumah Sakit 2 Bukti kontrak
Rumah Sakit belum menandatangani kerjasama untuk staf medis tamu bukan pegawai
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit RS
Agar ada dokumen bukti berupa a Bukti Daftar

kontrak pelayanan klinis di RS b Bukti dokumen
kontrak klinis c Bukti tentang rapat dan kegiatan
Belum ada dokumen bukti Kepala bidang divisi yang melibatkan kepala bidang divisi klinis dan
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah kepala unit pelayanan terkait 1 pemilihan
berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap vendor 2 penetapan indikator indikator mutu
peninjauan pemilihan dan pemantauan pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak klinis 3 hasil capaian capaian indikator mutu
peralatan medis dan telah dilaksanakan yang ada di nomer 2
Agar ada dokumen bukti berupa a Bukti daftar

kontrak manajemen di RS b Bukti dokumen
kontrak manajemen c Bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala bidang divisi
mamajemen dan kepala unit kerja terkait 1
Belum ada dokumen bukti Kepala bidang divisi pemilihan vendor 2 penetapan indikator
manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi indikator mutu pelayanan kegiatan yang
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan diselenggarakan melalui kontrak manajemen 3
pemilihan dan pemantauan kontrak hasil capaian capaian indikator mutu yang ada di
manajemen nomer 2
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti di
dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3 tiga bulan
Belum adadokumen bukti apabila kontrak sebelumnya 2 Bukti daftar vendor calon
dinegosiasikan ulang atau dihentikan Rumah pengganti 3 Bukti proses kegiatan negosiasi
Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan ulang penghentian kontrak dan pemilihan
pasien vendor baru catatan bila ada kejadian
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Regulasi RS

berupa SK Direktur tentang penetapan indikator
mutu pelayanan yang diselenggarakan
Semua kontrak belum mempunyai indikator berdasarkan kontrak 2 Panduan sistem
mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu di RS mekanisme pelaporan mutu
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti hasil

analisis data indikator mutu pelayanan yang di
kontrakkan oleh Komite Tim Mutu di laporkan
ke Direktur 2 Bukti tentang feedback hasil
analisis ke unit pelayanan unit kerja 3 Bukti
Komite Tim PMKP belum melakukan analisis laporan hasil analisis indikator mutu kepada
data dan feedback data dan laporan Kepala bidang divisi
Kepala bidang kepala divisi klinis dan

manajemen belum ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui mutu oleh kepala bidang divisi dilaporkan ke
kontrak pihak ketiga Direktur
Agar ada dokumen bukti berupa Regulasi RS

Direktur Rumah Sakit belum menentukan berupa SK Direktur tentang penetapan
pelayanan yang akan diberikan oleh dokter pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit praktik mandiri dari luar RS
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik
konsultasi dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit seperti kedokteran jarak jauh Agar ada dokumen bukti kredensial dan
telemedicine radiologi jarak jauh teleradiology pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik praktik mandiri dari di luar RS seperti
lain seperti elektrokardiogram EKG kedokteran jarak jauh telemedicine radiologi
elektroensefalogram EEG dan elektromiogram jarak jauh teleradiology dan interpretasi untuk
EMG serta pemeriksaan lain yang serupa pemeriksaan diagnostik lain seperti
belum dilakukan proses kredensial dan elektrokardiogram EKG elektro ensefalogram
pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit EEG elektromiogram EMG serta pemeriksaan
sesuai peraturan perundang undangan lain yang serupa
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 Agar ada bukti dokumen kredensial dan
belum dipantau sebagai bagian dari program pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter
peningkatan mutu Rumah Sakit praktik mandiri dari di luar RS
Rumah sakit belum mempunyai regulasi

pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a dan b yang ada di maksud dan tujuan
serta regulasi penggunaan teknologi medik dan Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur RS
obat baru yang masih dalam taraf uji coba trial tentang panduan tentang pemilihan teknologi
sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di medik dan obat SK direktur RS tentang
maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan panduan tentang pemilihan teknologi medik dan
teknologi bidang kesehatan obat yang masih dalam uji coba trial

tentang pembentukan Tim Penapisan Teknologi
bidang kesehatan lampiri UTW dan struktur
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan organisasinya Dokumen bukti implementasi
belum menggunakan data dan informasi dalam tentang pemilihan teknologi medis dan obat
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai yang telah menggunakan data dan informasi
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1 point a dan b
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan

belum menggunakan rekomendasi dari staf Agar ada dokumen bukti rekomendasi referensi
klinis dan atau pemerintah dan organisasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
profesi nasional atau internasional dalam organisasi nasional dan international telah
pemilihan teknologi medik dan obat di rumah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
sakit obat di rumah sakit
Direktur Rumah Sakit belum melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi Agar ada dokumen bukti pelaksanaan uji coba
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji sudah sesuai regulasi dokumen berita acara
coba trial uji coba
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti hasil

capaian indikator mutu dari pelayanan yang
berasal dari pengadaan dan penggunaan
Kepala bidang divisi belum melakukan evaluasi teknologi medik dan obat laporan hasil
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang
dari pengadaan dan penggunaan teknologi berasal dari pengadaan dan penggunaan
medik serta obat menggunakan indikator mutu teknologi medik dan obat 2 Bukti laporan
dan laporan insiden keselamatan pasien insiden keselamatan pasien
RS belum mempunyai regulasi tentang

pengelolaan pengadaan alat kesehatan bahan Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
medis habis pakai dan obat yang berisiko tentang manajemen rantai distribusi berupa
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur ketetapan direktur tentang pedoman pengadaan
rantai distribusi sesuai peraturan perundang alat kesehatan BMHP dan Obat yang berisiko
undangan termasuk vaksin
Agar ada dokumen bukti berupa 1 Daftar

identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan penyimpanan pengiriman
obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik
ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS untuk mencegah obat palsu
terkontaminasi dan rusak 2 Bukti tata kelola
RS belum melakukan identifikasi risiko penting untuk menghindari risiko diantaranya didalam
dari rantai distribusi alat kesehatan bahan kontrak pembelian menyebutkan RS berhak
medis habis pakai dan obat yang berisiko untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut seluruh area rantai distribusi 3 Bukti vendor
untuk menghindari risiko melampirkan 1 s d 8 dalam maksud dan tujuan

pernyataan pakta integritas dari pemasok 2
RS belum melakukan evaluasi tentang integritas Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
setiap pemasok di rantai distribusi pemasok di rantai distribusi
Agar ada dokumen bukti penelusuran investigasi
Direktur RS belum menelusuri rantai distribusi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan
pengadaan alat kesehatan bahan medis habis bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin termasuk vaksin dari aspek 1 s d 8 seperti
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan tercantum pada maksud dan tujuan
Belum ada regulasi tentang persyaratan jabatan Agar ada regulasi berupa SK Direktur tentang
uraian tugas tanggung jawab dan wewenang persyaratan jabatan uraian tugas tanggung
untuk setiap kepala unit pelayanan dan jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit
termasuk bila ada koordinator pelayanan yang pelayanan serta termasuk bila ada koordinator
tertuang didalam pedoman pengorganisasian pelayanan yang tertuang di dalam pedoman
unit pelayanan tersebut pengorganisasian unit pelayanan tersebut
Agar ada dokumen bukti kualifikasi sesuai

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator persyaratan jabatan pada file kepegawaian
pelayanan bila ada belum sesuai dengan setiap kepala unit kepala departemen pelayanan
persyaratan jabatan yang ditetapkan dan koordinator pelayanan kepala departemen
Setiap kepala unit pelayanan belum melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan teknologi medis peralatan Agar ada dokumen bukti berupa SK Direktur
ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada tentang penetapan pedoman pelayanan unit
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang kerja unit pelayanan SK Direktur tentang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan penetapan program kerja unit kerja unit
Catatan bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan departemen pelayanan dan usulan2
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS sesuai dengan standar fisik bangunan dan
diajukan melalui koordinator pelayanan ketenagaan
Setiap kepala unit pelayanan belum menyusun Agar ada dokumen bukti bahwa ketenagaan di
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk unit kerja unit pelayanan Bukti proses dan hasil
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit rekruitmen tenaga di unit kerja unit pelayanan
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang sesuai dengan kebutuhan tenaga di pola
undangan ketenagaan
Setiap kepala unit pelayanan belum

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf Agar ada dokmen bukti pelaksanaan orientasi
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta staf baru di unit pelayanan meliputi TOR daftar
wewenang mereka di unit pelayanan dimana hadir evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
mereka bekerja orientasi
Dalam orientasi belum diberikan materi
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Agar ada dokumen bukti dalam orientasi staf
Infeksi baru ada materi PMKP dan materi PPI
Setiap unit pelayanan belum mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang Agar ada dokumen bukti berupa 1 Pedoman
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan pelayanan disetiap unit pelayanan 2 Program
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen tentang rencana pengembangan pelayanan
pasien dan kebutuhan pasien disetiap unit pelayanan
Rumah sakit belum mempunyai regulasi untuk Agar ada dokumen bukti berpa regulasi untuk
unit pelayanan yang mengatur format dan isi unit pelayanan yang mengatur format dan isi
yang seragam untuk dokumen perencanaan yang seragam untuk dokumen perencanaan
Rumah sakit belum mempunyai regulasi yang Agar ada dokumen bukti berupa regulasi
mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan pelayanan
Agar ada dokumen bukti usulan dengan format

Kepala unit pelayanan belum menggunakan yang seragam antara lain tentang obat
format dan isi yang seragam untuk dokumen perbekalan farmasi peralatan kedokteran dan
perencanaan peralatan lain
Agar ada dokumen bukti proses pengaduan

sudah sesuai dengan regulasi bukti pengaduan
tertulis bukti daftar pengaduan logbook
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan belum pengaduan laporan kejadian dan lain lain
sesuai dengan regulasi bukti proses pengaduan
Agar ada dokumen bukti berupa ukti rapat unit

pelayanan dipimpin Ka Unit Pelayanan UMAN
Bukti rapat koordinasi antar unit pelayanan di
pimpin Ka Bidang Pelayanan UMAN Bukti
pelaksanaan transfer pasien antar unit rekam
medis pasien Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas staf klinis buku laporan pergantian
Belum ada koordinasi dan integrasi pelayanan di shift Bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar
unit pelayanan dan antar unit pelayanan petugas bukti di rekam medik pasien
RS belum mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a Agar ada dokumen bukti berupa regulasi
sampai dengan c yang ada di maksud dan tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
tujuan seperti di 1 sampai dengan 3 penilaian di unit
Kepala unit belum mengusulkan indikator mutu Agar ada dokumen bukti Kepala unit
untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit
sampai dengan c yang ada di maksud dan pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3
tujuan yang ada di maksud dan tujuan

pengumpulan data di setiap unit oleh PJ Data
Kepala unit belum melakukan pengumpulan Laporan bulanan ka unit ke direktur tentang
data dan membuat laporan terintegrasi secara capaian indikator mutu insiden keselamatan
berkala pasien dan sentinel
Agar ada dokumen bukti kepala unit pelayanan

Kepala unit pelayanan belum menyediakan data menyediakan data yang digunakan untuk
yang digunakan untuk melakukan evaluasi melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari berkelanjutan dari dokter yang memberikan
dokter yang memberikan layanan di Unit layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi
tersebut sesuai regulasi rumah sakit rumah sakit
Kepala unit pelayanan belum menyediakan data Agar ada dokumen bukti Kepala unit pelayanan
yang digunakan untuk melakukan evaluasi menyediakan data yang digunakan untuk
terhadap kinerja staf perawat sesuai regulasi melakukan evaluasi terhadap kinerja staf
rumah sakit perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit
Kepala unit pelayanan bellm menyediakan data Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi
rumah sakit rumah sakit
Agar ada dokumen bukti berupa regulasi yang

Belum ada regulasi yang mengatur bahwa setiap mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis
Kelompok Staf Medis KSM setiap th memilih 5 KSM setiap tahun memilih 5 lima panduan
lima panduan praktik klinis alur atau protokol praktik klinis alur atau protokol klinis prioritas
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria untuk dievaluasi sesuai dengan kriteria yang ada
yang ada di maksud dan tujuan point a sampai di maksud dan panduan butir 1 sampai dengan 7
dengan g dan point 1 dan 2 serta butir 1 dan 2
Belum ada bukti bahwa setiap tahun panduan Agar ada dokumen bukti pelaksanaan rapat
praktik klinis alur klinis atau protokol dipilih proses tentang pemilihan PPK alur klinis dan
sesuai regulasi atau protokol
Belum ada bukti bahwa panduan praktik klinis

alur klinis dan atau protokol tersebut telah Agar ada dokumen bukti pelaksanaan asuhan
dilaksanakan sesuai regulasi D W sesuai PPK di rekam medis
Belum ada bukti bahwa Komite Medik telah Agar ada dokumen bukti pelaksanaan audit
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan medik atau indikator mutu oleh Komite Medik
panduan praktik klinik alur dan atau protokol tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya PPK laporan Case Manajer tentang kepatuhan
keberagaman proses dan hasil DPJP terhadap PPK
Direktur rumah sakit belum menetapkan Agar ada dokumen bukti berupa SK Direktur
regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit tentang pedoman manajemen etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik rumah sakit SK Direktur tentang penetapan Komite Etik RS
nasional membentuk komite etik yang dilengkapi uraian tugas dan tata hubungan
mengelola etika Rumah Sakit dan dengan sub komite etik profesi SK Direktur
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan tentang penetapan kode etik profesi dan kode
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit etik pegawai
Agar ada dokumen bukti proses monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien
yang tidak melanggar norma bisnis norma
keuangan etik dan hukum contoh 1 RS
memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan 2 Tidak ada uang
muka untuk pasien gawat darurat 3 Iklan RS
yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
Direktur rumah sakit belum memastikan asuhan yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4
pasien tidak melanggar norma norma bisnis Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
norma keuangan etik dan hukum sebelum dilayani
Agar ada dokumen bukti berupa laporan unit

terkait kepada direktur 1 Ada Bukti hubungan
Direktur rumah sakitbelum memastikan praktek kerja tidak diskriminatif menyangkut suku
non diskriminatif dalam hubungan kerja dan agama ras dan gender 2 Ada Bukti asuhan
ketentuan atas asuhan pasien dengan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku
mengingat norma hukum dan budaya agama ras dan gender
Agar ada dokumen bukti berupa 1 bukti

monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai 2 bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai Bukti laporan ka
unit kerja pelayanan tentang kepatuhan staf
Direktur rumah sakit belum memastikan terhadap etika pengawai Bukti pengeluaran
kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah surat peringatan dari direktur tentang
sakit pelanggaran staf terhadap etika pegawai
Rumah sakit belum mempunyai sistem Agar ada dokumen bukti berupa regulasi berupa
pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan panduan SPO pelaporan dan penanganan
pasien dan dalam pelayanan non klinis apabila ada terjadi dilemma etis
Belum ada regulasi tentang manajemen etis

yang mendukung hal hal yang dikonfrontasi Agar ada dokumen bukti tentang manajemen
pada dilema etis dalam asuhan pasien telah etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan
dilaksanakan melibatkan komite etik
Belum ada regulasi untuk manajemen etis yang
mendukung hal hal yang dikonfrontasikan pada Agar ada dokumen bukti implementasi
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
dilaksanakan regulasi
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Agar ada dokumen bukti laporan dilema asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis belum klinis dan dilema non klinis dari ka unit kerja
dilaksanakan pelayanan

pelaksanaan identifikasi perilaku yang tidak
Direktur Rumah Sakit belum mengidentifikasi dapat diterima 2 Bukti pelaksanaan
mendokumentasikan dan melaksanakan pendokumentasian 3 Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima perbaikan
Direktur rumah sakit belum

menyelenggarakan pendidikan dan Agar ada dokumen bukti pelatihan terkait
menyediakan informasi seperti bahan pustaka dengan budaya Keselamatan rumah sakit bagi
dan laporan yang terkait dengan budaya semua individu yang bekerja dalam rumahsakit
keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu Ada perpustakaan referensi dan pelaporan
yang bekerja dalam Rumah Sakit terkait dengan budaya keselamatan
Direktur rumah sakit belum menetapkan

regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tentang panduan sistem pelaporan budaya
tepat waktu keselamatan rumah sakit
Sistem yang rahasia sederhana dan mudah Agar disediakan dokumen bukti berupa sistem
diakses oleh fihak yang mempunyai yang rahasia sederhana dan mudah diakses
kewenangan untuk melaporkan masalah yang oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS melaporkan masalah yang terkait dengan
belum disediakan budaya keselamatan dalam rumah sakit
Semua laporan terkait budaya keselamatan Agar ada dokumen bukti laporan dan investigasi
rumah sakit belum di investigasi secara tepat dari kepala unit kerja pelayanan terkait budaya
waktu keselamatan rumah sakit
Agar ada dokumen bukti laporan pelaksanaan

Belum ada bukti bahwa identifikasi masalah identfikasi pendokumentasian dan upaya
pada sistem yang menyebabkan tenaga perbaikan tentang masalah pada sistem yang
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
telah dilaksanakan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan
Direktur Rumah Sakit belum menggunakan
pengukuran indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang Agar ada dokumen bukti berupa 1 Bukti hasil
telah teridentifikasi dari pengukuran dan pengukuran indikator mutu budaya
evaluasi tersebut keselamatan 2 Bukti evaluasi 3 Bukti perbaikan
Direktur Rumah Sakit belum menerapkan Agar ada dokumen bukti notulensi pertemuan
sebuah proses untuk mencegah kerugian Direktur Komite PMKP dengan staf terkait untuk
dampak terhadap individu yang melaporkan mencegah kerugian dampak terhadap individu
masalah terkait dengan budaya keselamatan yang melaporkan masalah terkait dengan
tersebut budaya keselamatan tersebut
Capaian TKRS
0.00%
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program tujuan yang merupakan satu program induk
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang atau beberapa program terpisah serta ada
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang regulasi untuk menerapkan program
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
dan staf.) 1 maksud dan tujuan (R)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, Program tersebut masih berlaku dan sudah
dan staf.) 2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang program-program tersebut bila terjadi
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
dan staf.) 3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
MFK.3(Ada individu atau bentuk organisasi organisasi yang kompeten yang ditugasi
kompeten yang ditugasi melakukan pengawasan mengawasi perencanaan dan penerapan
terhadap perencanaan serta pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
lingkungan.) 1 maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten terhadap perencanaan dan penerapan
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap manajemen risiko yang disusun oleh individu
perencanaan serta pelaksanaan program atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten

yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
perencanaan serta pelaksanaan program ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 3 risiko rumah sakit. (D,W)
(Ada individu atau bentuk organisasi kompeten Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
perencanaan serta pelaksanaan program yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.) 4 dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program

pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS mempunyai regulasi termasuk program
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan tentang pengelolaan keselamatan dan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
pengunjung, dan staf.) 1 maksud dan tujuan.(R)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan RS telah melakukan identifikasi area-area yang
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang berhubungan dengan keselamatan dan
staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan Regulasi pemberian identitas pada penunggu
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang bekerja di rumah sakit sudah
staf.) 4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
staf.) 5 (D,O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang Rumah sakit telah memasang monitoring pada
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan area yang berisiko keselamatan dan
staf.) 6 keamanannya (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
atau renovasi.) 1 PPI 7.5) (R)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.) 2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.) 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan

menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, peraturan perundang-undangan yang terkait
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan
anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
dan peraturan perundang-undangan serta memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
dampak dari renovasi, kontruksi, dan tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
penghancuran atau demolis bangunan.) 2 (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan

anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas
dan peraturan perundang-undangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
dampak dari renovasi, kontruksi, dan penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
penghancuran atau demolis bangunan.) 3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
penggunaan, serta pengendalian atau limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
serta limbahnya sesuai dengan peraturan dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
perundang-undangan.) 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi, dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
penanganan, penyimpanan dan penggunaan, perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
serta pengendalian atau pengawasan bahan jumlah dari semua bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 AP.6.6) (D,O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 MSDS. (D,O,W)
(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya paparan/pajanan (exposure) dan insiden
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 6 lainnya. (D,W)
MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan
penyimpanan dan pengolahan limbah bahan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
berbahaya dan beracun cair dan padat yang sesuai ketentuan peraturan perundang ?
benar sesuai dengan peraturan perundang- undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
undangan.) 1 (R)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
dimasyarakat.) 1 tujuan.(R)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
program manajemen disaster untuk menanggapi masyarakat, wabah dan bencana alam atau
keadaan disaster serta bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
lainnya yang memiliki potensi terjadi yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.) 2 signifikan. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi 3.? Rumah sakit telah melakukan self
keadaan disaster serta bencana alam atau assessment kesiapan menghadapi bencana
lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
penanganan atau menanggapi kedaruratan, (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
wabah, dan bencana.) 2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
bencana.) 3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan Rumah sakit mempunyai program proteksi

menerapkan suatu program untuk pencegahan, kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
penanggulangan bahaya kebakaran, serta semua penghuni rumah sakit selamat dari
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
dan keadaan darurat lainnya.) 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan, Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
penanggulangan bahaya kebakaran, serta kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dan keadaan darurat lainnya.) 2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
dan keadaan darurat lainnya.) 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari (smoke detector dan heat detector) dan alarm
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan darurat lainnya.) 4 -undangan (O,W)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala

rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk Semua staf mengikuti pelatihan
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
pemadaman serta mendokumentasikan hasil dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.) 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
peralatan medis dan mendokumentasikan sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. ) 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
hasilnya. ) 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Ada program pemeliharaan preventif termasuk
hasilnya. ) 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
memantau dan bertindak bila ada peralatan medis yang berbahaya,
pemberitahuan peralatan medis yang recall/penarikan kembali, laporan insiden,
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
dan kegagalan.) 1 (R)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau RS membahas pemberitahuan peralatan medis
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, (under recall), laporan insiden, masalah dan
masalah, dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sistem utilitas.) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

program untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan RS mempunyai daftar inventaris komponen-
efektif yang meliputi pemeriksaan, komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) 2 pendistribusiannya. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

program untuk memastikan semua sistem testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
efektif yang meliputi pemeriksaan, pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.) 3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
dan perbaikan sistem utilitas.) 1 dilakukan secara berkala (R)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem utilitas.) 5 (D,O)
(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem utilitas.) 6 diperlukan (D,O)
MFK.9.2(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
terputusnya sistem, kontaminasi, atau atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
kegagalan. ) 4 (D,W)
(Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
kegagalan. ) 5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
uji beban sumber listrik dan sumber air peraturan perundang-undanganan yang berlaku
alternatif.) 1 atau oleh kondisi sumber air (R)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 2 bersih alternatif tersebut. (D,W)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
sumber listrik dan sumber air alternatif.) 3 alternatif tersebut. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
air bersih dan air limbah secara berkala sesuai perundang-undangan dan terdokumentasi.
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 4 (D,W)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
teknologi medik.) 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap

program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan

edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam RS mempunyai program pelatihan tentang
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, komponen dari program manajemen fasilitas
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf dan keselamatan untuk menjamin semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan

peranan mereka dalam program rumah sakit Staf dapat menjelaskan dan/atau
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan memperagakan peran mereka dalam
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
mereka dalam program rumah sakit untuk tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
proteksi kebakaran, keamanan, dan meminimalisir atau melaporkan tentang
penanggulangan bencana.) 2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau

(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
mereka dalam program rumah sakit untuk prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
proteksi kebakaran, keamanan, dan penanganan dan pembuangan gas medis, serta
penanggulangan bencana.) 3 limbah B3. (W,S)
(Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan Staf dapat menjelaskan dan/atau
mereka dalam program rumah sakit untuk memperagakan prosedur dan peran mereka
proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung) RS telah memberikan label pada tuas-tuas
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
06 May 2022 )
Agar ada dokumen 1 SK direktur tentang

penetapan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi 1 Keselamatan dan
Keamanan al K3RS 2 Bahan berbahaya dan
beracun serta limbahnya 3 Penanggulangan
bencana emergensi 4 Proteksi kebakaran fire
safety 5 Peralatan medis 6 Sistem penunjang
utilitas Dokumen proses pembuatan program 2
Belm ada program manajemen risiko fasilitas Panduan peninjauan dan pembaharuan program
dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien program tersebut bila terjadi perubahan
keluarga staf dan pengunjung tertulis meliputi lingkungan rumah sakit terjadi insiden baru
risiko yang ada a sampai f di maksud dan atau sekurang kurangnya setahun sekali 3
tujuan yang merupakan satu program induk Panduan tentang tenant penyewa lahan
atau beberapa program terpisah serta ada tersebut wajib mematuhi semua aspek program
regulasi untuk menerapkan program manajemen fasilitas dan lingkungan yang
manajemen meliputi 1 sampai dengan 2 di teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a
maksud dan tujuan sampai dengan d
Dokumen bukti program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan masih berlaku Dokumen
Program tersebut sudah tidak berlaku dan sudah bukti penerapan program Laporan hasil
diterapkan sepenuhnya pelaksanaan program
Belum ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau Ada dokumen bukti hasil revieu program
sekurang kurangnya setiap tahun manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MOU PKS dengan penyewa lahan tenant untuk

mematuhi semua aspek program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan point 1 sd 4
Ada bukti tenant penyewa lahan di dalam ada bukti dalam PKS ada clausul penyewa
lingkungan rumah sakit belum mematuhi semua menyiapkan fasilitas untuk program point 1 sd 4
aspek program manajemen risiko fasilitas dan Dokumen bukti form audit penyewa lahan yang
lingkungan yang teridentifikasi dalam a sampai terisi dokumen bukti pelaksanaan audit
d di maksud dan tujuan laporan hasil audit ke direktur
Rumah sakit belum menetapkan individu atau Ada dokumen bukti berupa SK direktur tentang
organisasi yang kompeten yang ditugasi penetapan penanggungjawab manajemen risiko
mengawasi perencanaan dan penerapan fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan
program manajemen risiko fasilitas dan uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
lingkungan yang meliputi a sampai dengan g di tentang perencanaan dan pengawasan program
maksud dan tujuan manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
Rumah sakit belum mempunyai program

pengawasan terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko yang disusun oleh
individu atau organisasi yang ditunjuk yang Ada dokumen bukti berupa SK direktur tentang
meliputi a sampai dengan g di maksud dan Program pengawasan terhadap manajemen
tujuan risiko
Belum ada bukti bahwa individu atau organisasi Dokumen bukti sertifikat pelatihan manajemen
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan risiko dalam file kepegawaian penanggung jawab
manajemen risiko rumah sakit manajemen resiko fasilitas dan lingkungan
Belum ada bukti bahwa individu atau organisasi Dokumen bukti supervisi mematuhi semua
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan aspek program manajemen risiko fasilitas dan
kegiatan yang diatur di a sampai dengan g di lingkungan butir 1 sd 4 catatan supervisi
maksud dan tujuan petugas dan dilaporkan ke direktur
Ada dokumen bukti berupa SK direktur tentang

Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan SK direktur tentang penetapan
program keselamatan dan keamanan RS
RS belum mempunyai regulasi termasuk meliputi 1 sd 6 Dokumen proses pembuatan
program tentang pengelolaan keselamatan dan pedoman dan program undangan daftar hadir
keamanan yang meliputi a sampai dengan f di notulen rapat kesimpulan rekomendasi rapat
maksud dan tujuan dilaporkan ke direktur
RS belum melakukan identifikasi area area yang Dokumen bukti daftar area yang berisiko tentang
berisiko mempunyai risk register daftar risiko keselamatan dan keamanan fasilitas Laporan
yang berhubungan dengan keselamatan dan Ka Unit ybs ke Direktur tentang daftar area yang
keamanan fasilitas berisiko keselamatan dan keamanan
Belum ada dokumen bukti berupa regulasi Dokumen bukti identitas yang diberikan kepada
pemberian identitas pada penunggu pasien penunggu pasien pengunjung termasuk tamu
pengunjung termasuk tamu staf rumah sakit staf rumah sakit pegawai kontrak dan semua
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja orang yang bekerja di rumah sakit berupa
di rumah sakit sudah dimplementasikan contoh identitas foto2
Dokumen bukti form ceklis pemeriksaan
fasilitas rumah sakit Dokumen bukti
Rumah sakit belum melakukan pemeriksaan peleksanaan pemeriksaan fasilitas RS
fasilitas secara berkala membuat rencana dilaporkan ke direktur bukti usulan perbaikan
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan Ada bukti perbaikan nota perbaikan
Rumah sakit belum memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya Agar di pasang CCTV

tentang Kebijakan panduan dan SPO tentang
RS belum mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko pra konstruksi PCRA Dokumen
tentang asesmen risiko pra konstruksi PCRA proses pembuatan regulasi RS
RS belum melakukan asesmen risiko pra

kontruksi PCRA bila ada rencana kontruksi
renovasi atau demolis pembongkaran yang Dokumen bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
meliputi a sampai h di maksud dan tujuan konstruksi PCRA
RS belum mengambil tindakan berdasarkan

hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Dokumen bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
selama pembongkaran konstruksi dan renovasi lanjut PCRA
Dokumen bukti form ceklis audit kepatuhan

RS belum memastikan bahwa kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA Ada
kontraktor dipantau ditegakkan dan buti supervisi kepatuhan kontraktor hasil
didokumentasikan supervisi dilaporkan ke direktur
Dokumen bukti tentang tersedianya anggaran

misalnya untuk perijinan pemeriksaan air udara
Belum ada ddokumen bukti RS menyediakan kuman pemenuhan standar fisik bangunan
anggaran untuk memenuhi peraturan Bukti RS menyediakan anggaran nota pembelian
perundang undangan yang terkait fasilitas RS terkait dengan fasilitas RS
Belum ada dokumen bukti RS menyediakan
anggaran untuk meningkatkan memperbaiki Dokumen bukti tentang tersedianya anggaran
atau mengganti sistem bangunan atau untuk meningkatkan memperbaiki atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap mengganti sistem bangunan tersedia
dapat beroperasi secara aman dan efektif anggaran nota pembelian perbaikan
Belum ada dokumen bukti Rumah sakit

menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA Dokumen bukti tentang tersedia anggaran untuk
dan ICRA bila ada renovasi kontruksi dan pelaksanaan PCRA dan ICRA RKA nota
pembongkaran pembelian

tentang panduan pengelolaan bahan B3 dan
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai limbahnya termasuk MFK 5 1 EP 1 Panduan
regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai Pengelolaan B3 dan Limbahnya meliputi butir 1
katagori WHO dan peraturan perundangan sd 7 pada maksud dan tujuan Bukti risalah rapat
meliputi a sampai g di maksud dan tujuan proses pembuatan panduan
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai daftar

B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
kategori WHO dan peraturan perundang
undangan meliputi jenis lokasi dan jumlah dari
semua bahan berbahaya dan beracun dan Dokumen bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
limbahnya meliputi jenis lokasi dan jumlahnya
Dokumen bukti pelaksanaan pengadaan

Belum dda dokumen bukti bahwa untuk pembelian B3 disertai dengan MSDS yang
pengadaan pembelian B3 pemasok supplier tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
sudah melampirkan MSDS PKPO 3
Belum ada dokumen bukti laporan dan analisis

tentang tumpahan paparan pajanan exposure Dokumen bukti laporan tumpahan paparan
dan insiden lainnya pajanan exposure dan insiden lainnya
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai
regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
limbah B3 secara benar dan aman sesuai tentang panduan pengelolaan penyimpanan dan
ketentuan peraturan perundang undangan pengolahan limbah B3

Belum ada dokumen bukti RS mempunyai tentang manajemen disaster RS Pedoman
regulasi manajemen disaster meliputi a sampai pelayanan IGD terdapat adanya ruang
h di maksud dan tujuan dekontaminasi
RS belum mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat wabah dan bencana alam atau Dokumen bukti telah melakukan identifikasi
bencana lainnya serta kejadian wabah besar risiko bencana internal dan eksternal berupa
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang hasil hazard and vulnerability assessment HVA
signifikan Modul I hospital safety index
Rumah sakit belum melakukan self assessment

kesiapan menghadapi bencana dengan Dokumen bukti RS telah melaksanakan Self
menggunakan hospital safety index dari WHO Assessment Hospital Safety Index
Instalasi gawat darurat belum mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1 sampai
dengan 6 di maksud dan tujuan Dokumen bukti denah ruang dekontaminasi
Pada akhir setiap simulasi belum dilakukan

diskusi debriefing mengenai simulasi tersebut
dan dibuat laporan dan tindak lanjut Dokumen bukti pelaksanaan diskusi debriefing
Peserta simulasi belm semua pegawai staf Dokumen bukti daftar peserta simulasi adalah
rumah sakit pegawai kontrak dan pegawai dari semua pegawai staf rumah sakit pegawai
tenant penyewa lahan kontrak dan pegawai dari tenant penyewa lahan
Belum ada dokumen bukti Rumah sakit Agar ada dokumen bukti berupa SK direkur
mempunyai program proteksi kebakaran fire tentang program proteksi kebakaran fire safety
safety yang memastikan bahwa semua yang memastikan bahwa semua penghuni
penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api rumah sakit selamat dari bahaya api asap atau
asap atau keadaan darurat non kebakaran keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi
lainnya meliputi 1 sampai 5 yang ada di maksud butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud
dan tujuan dan tujuan
Dokumen bukti hasil asesmen risiko kebakaran
fire risk safety assessment FRSA antara lain
Rumah sakit belum melakukan asesmen risiko berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat termasuk saat terdapat proyek pembangunan
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a sampai sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
dengan h di maksud dan tujuan maksud dan tujuan
Rumah sakit belum menindaklanjuti hasil Dokumen bukti tindak lanjut asesmen risiko
asesmen risiko kebakaran kebakaran fire risk safety assessment FRSA
Rumah sakit belum mempunyai sistem deteksi Rumah sakit agar mempunyai sistem deteksi
dini smoke detector dan heat detector dan dini smoke detector dan heat detector dan
alarm kebakaran sesuai dengan peraturan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan
perundang undangan perundang undangan
Belum semua staf mengikuti pelatihan Agar semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 satu kali penanggulangan kebakaran minimal 1 satu kali
dalam setahun dalam setahun

tentang panduan pengelolaan peralatan medis
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai disertai program pemeliharaan preventif dan
regulasi pengelolaan peralatan medis yang kalibrasi sesuai EP 5 yang meliputi butir 1
digunakan di rumah sakit meliputi a sampai sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan
dengan d di maksud dan tujuan tujuan
Belum ada dokumen bukti peralatan medis Agar ada dokumen bukti form ceklis dan hasil
diperiksa secara teratur pemeriksaan peralatan medis

Belum ada dokumen bukti program pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan
pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi medis
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak terhadap Agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang tentang pemantauan dan penarikan kembali
berbahaya recall penarikan kembali laporan recall peralatan medis yang berbahaya recall
insiden masalah dan kegagalan pada peralatan penarikan kembali laporan insiden masalah
medis dan kegagalan pada peralatan medis
Dokumen bukti rapat pertemuan yang

Belum ada dokumen bukti RS membahas membahas hasil pemantauan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya yang berbahaya alat medis dalam penarikan
alat medis dalam penarikan under recall under recall laporan insiden masalah dan
laporan insiden masalah dan kegagalan pada kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
peralatan medis hasil pemantauan
Dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan

Belum ada dokmen bukti RS telah melaporkan sentinel terkait peralatan medis ke internal dan
seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
perundang undangan bila terjadi kematian Pasien RS dan KARS bila terjadi kematian
cedera serius atau penyakit yang disebabkan cedera serius atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis oleh peralatan medis
Belum ada dokumen bukti Rumah sakit Agar ada dokumen bukti Rumah sakit
mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas
meliputi sekurang kurangnya a sampai dengan f meliputi sekurang kurangnya a sampai dengan f
di maksud dan tujuan di maksud dan tujuan
RS belum mempunyai daftar inventaris

komponen komponen sistem utilitasnya dan Dokumen bukti daftar inventaris sistem utilitas
memetakan pendistribusiannya dan lokasinya
Belum ada dokumen bukti RS telah

melaksanakan jadwal pemeriksaan testing
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik tingkat Dokumen bukti 1 Bukti hasil pemeriksaaan 2
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta Bukti hasil testing pengujian 3 Bukti hasil
sudah dilaksanakan pemeliharaan sistem utilitas
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai agar ada dokumen bukti berupa SK direktur
regulasi tentang inventarisasi pemeliharaan tentang panduan manajemen sistem utilitas
inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk penting utama meliputi regulasi inventarisasi
sistem utilitas penting yang dilakukan secara pemeliharaan dan inspeksi dengan kriteria yang
berkala ditentukan
Belum ada dokumen bukti sistem utilitas dan
komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan
sudah ditetapkan sistem utilitas penting dilaporkan direktur
Belum ada dokumen buktisSistem utilitas dan
komponen diperbaiki bila diperlukan Dokumen bukti hasil perbaikan sistem utilitas
Belum ada dokumen bukti RS mengidentifikasi

area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih Dokumen bukti identifikasi area berisiko bila
terkontaminasi atau terganggu terjadi kegagalan listrik
Ada bukti telah dilakukan upaya upaya untuk

mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
Belum ada dokmen bukti RS berusaha untuk maupun air di area paling berisiko termasuk
mengurangi risiko bila hal itu terjadi tata kelola kerjasama dengan penyedia air bersih bila
risiko terjadi gangguan
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai Agar ada dokumen bukti berupa regulasi uji
regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik coba sumber air bersih dan listrik alternatif
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang diharuskan oleh peraturan perundang
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air sumber air
Belum ada dokumen bukti RS mendokumentasi

hasil uji coba sumber air bersih alternatif Ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba
tersebut sumber air bersih alternatif
Belum ada dokumen bukti RS mendokumentasi Ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba
hasil uji sumber listrik alternatif tersebut sumber listrik alternatif
Agar ada dokumen bukti berupa SPO tentang

Belum ada dokumen bukti RS mempunyai laporan insiden keselamatan terkait manajemen
regulasi Sistem pelaporan data insiden kejadian risiko fasilitas dan hasil analisis pelaporan data
kecelakaan dari setiap program manajemen insiden kejadian kecelakaan setiap program
risiko fasilitas manajemen risiko fasilitas
Belum ada dokumen bukti berupa laporan data Dokumen bukti laporan insiden keselamatan
insiden kejadian kecelakaan dari setiap program terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis analisis
Belum ada dokumen bukti hasil analisis sudah

ditindaklanjuti dengan mengganti atau Dokumen bukti tindak lanjut dari hasil analisis
meningkatkan fungsi upgrade teknologi medis dengan mengganti atau meningkatkan fungsi
peralatan sistem dan menurunkan risiko di upgrade teknologi medis peralatan sistem dan
lingkungan menurunkan risiko di lingkungan
Belum ada dokumen bukti seorang atau lebih

individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan pengawasan dan
program manajemen risiko fasilitas telah pelaporan program manajemen risiko fasilitas
membuat laporan kepada direktur rumah sakit dan telah membuat laporan kepada direktur
setiap 3 bulan rumah sakit setiap 3 bulan
Belum ada dokumen bukti RS mempunyai

program pelatihan tentang manajemen fasilitas SK direktur tentang penetapan Program
dan keselamatan pelatihan MFK
Belum ada dokumen bukti edukasi diadakan

setiap tahun mengenai setiap komponen dari
program manajemen fasilitas dan keselamatan Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan program
untuk menjamin semua staf dapat MFK untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung melaksanakan tanggung jawabnya dengan
jawabnya efektif
Belum ada dokumen bukti edukasi diikuti oleh Dokumen bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung suplier pekerja kontrak dan lain pengunjung suplier pekerja kontrak dan lain
lain sesuai regulasi rumah sakit lain
Dokumen bukti evaluasi pelatihan berupa pre

Belum ada dokumen bukti pengetahuan staf test dan post test pelatihan termasuk mampu
dites dan disimulasikan sesuai peran mereka memperagakan sesuai dengan peran mereka
dalam setiap program manajamen fasilitas dalam setiap program manajamen fasilitas
Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan didokumentasikan
Belum semua staf dapat menjelaskan dan atau Agar semua staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan peran mereka dalam memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran menghadapi kebakaran
Belum semuaStaf dapat menjelaskandan atau Agar semua staf dapat menjelaskandan atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan memperagakan tindakan untuk menghilangkan
mengurangi meminimalisir atau melaporkan mengurangi meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan keamanan dan risiko tentang keselamatan keamanan dan risiko
lainnya lainnya
memperagakan tindakan kewaspadaan memperagakan tindakan kewaspadaan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
penanganan dan pembuangan gas medis serta penanganan dan pembuangan gas medis serta
limbah B3 limbah B3
memperagakan prosedur dan peran mereka memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal community internal atau eksternal community
Capaian MFK
0.00%

Bahan Sursim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Sursim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(06 May 2019 s/d 08 May 2019) - RS Umum Daerah Cikalong Wetan - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 May 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

(Rumah sakit merencanakan dan merancang

MIRM.3(Para profesional pemberi asuhan (PPA)

MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

50 persen rekam medis pasien belum terisi

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

Sudah ada ruang penyimpanan RM di unit

Sudah ada ruang penyimpanan RM di unit

MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

(Rekam medis pasien memuat informasi yang

MIRM.13.2(Regulasi rumah sakit

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen

Tetapkan unit kerja yang mengelola SIM RS

Sediakan proses pendaftaran rawat jalan

Sediakan bukti tentang data informasi klinis dan

Sediakan bukti tentang proses perencanaan

Sediakan bukti tentang proses perencanaan

Sediakan bukti tentang perencanaan disesuaikan

Siapkan bukti tentang proses membangun SIM

Belum ada bukti tentang tersedianya kumpulan

Belum ada bukti tentang hasil analisis data

Belum ada bukti tentang hasil analisis data

Belum ada bukti tentang hasil analisis data

Laksanakan evaluasi dan pembaharuan form

Pastikan rekam medis pasien terisi dengan

Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

Ruang penyimpanan RM di unit Rekam Medik

Lengkapi data identitas pasien pada seluruh

Sediakan dalam rekam medis pasien tentang

Lakukan koreksi pengisian rekam medik sesuai

Lengkapi bukti dalam rekam medis tentang PPA

Buat regulasi tentang penetapan tim review

Sediakan bukti tentang pelaksanaan review

Sediakan bukti tentang pelaksanaan

Sediakan bukti tentang pelaksanaan review

Sediakan bukti tentang pelaksanaan review isi

Sediakan bukti tentang pelaksanaan review

Sediakan bukti laporan tentang hasil review dan

Sediakan bukti ringkasan pulang ditanda tangani

Laksanakan pelatihan tentang SIM RS untuk sdm

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

Obat yang perlu diwaspadai sebagian belum

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan