FORMAT SURAT IZIN ..................,.............................

Kepada:
Hal : Permohonan Izin Yth. Kepala...........................
di
........... ...............................

Saya yang betanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Mohon izin untuk tidak masuk bekerja hari .......................... Tanggal ...............................s/d
hari ............................... Tanggal ......................... Untuk keperluan...........................................

Demikian disampaikan kepada Bapak/Ibu, atas izin yang Bapak/Ibu berikan

diucapkan terima kasih.

Persetujuan Atasan Langsung: Hormat Saya

NAMA/PANGKAT/NIP

Catatan:
Jika karena sakit (pada hari ke-3 lengkapi dengan surat keterangan sakit dari Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik).