KOP PERUSAHAAN

(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta, ………………………………….
Kepada
Nomor : ………………………… Kepala Dinas PM & PTSP Provonsi Da
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth Ibukota Jakarta
Perihal : PermohonansertaPernyataanKebenaran&Keabsaha . Di Jakarta
nDokumenatasKetetapan Rencana Kota

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………….………………………..
Alamat : ………………………………………..…………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………...…..(Jikauntukkepentinganusaha)
(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Nama Pemohon : …………………………………………….………………………
Alamat : …………………………………………….………………………
No. Telp /HP : …………………………………………….………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Jabatan : ………………………………………………….…………………
Bidang Usaha : ………………………………………………….…………………
JenisUsaha : ………………………………………………….…………………
Sub-jenisUsaha : ………………………………………………….…………………
DenganinibermaksudmengajukanpermohonanKetetapanRencanaKotadengan data sebagaiberikut:
1. LetakLahan:
a. Jalan : ………………………………………….RT/RW : ……….………
b. Kelurahan : …………………………….……………………………………......
c. Kecamatan : ……………………………………….……………………………
d. Kota Administrasi : ……………………………………….……………………………
2. Luas lahandimohon : …………… m2 (………………………………………………..)
3. RencanaPemanfaatan : ……………………………………….……………………………
4. Jumlah Unit : ……………………………………….……………………………

Sehubungandenganhaltersebutdiatas, kami lampirkanberkas-berkassesuaidengan checklist

persyaratanKetetapanRencana Kotaseperti yang terdapatdalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data
terdapatdalamlampirandokumenpermohonanKetetapanRencanaKotainiadalahBenardanSah.
Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen yang telah kami berikantidakbenar, maka kami
bersediadikenakansanksisesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.
Bersamaan dengan ini kami menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan tidak ada permasalahan
dan tidak dalam sengketa kepemilikan dengan pihak manapun, baik sengketa terhadap subyek
pemegang hak, maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah
tersedut
Demikianpermohonandanpernyataanini kami buatdengansebenar-benarnya,
tanpaadapaksaandaripihakmanapun. AtasperkenanBapak / Ibu, kami ucapkanterimakasih.
Pemohon.

Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000

……………….

(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(UntukBadan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahiniSaya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama BadanHukum : ......................................................................
(bilabadanhukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bilabadanhukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Denganinimemberikuasakepada :
Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untukmengurus/menyelesaikanpersyaratanadministrasidan/ataupersyaratanteknisper
mohonanKetetapanRencanaKota diDinas PM & PTSP.

Demikian Surat Kuasainidibuat agar dapatdipergunakanseperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerimaKuasa, Yang memberiKuasa,

Ttddan/atau cap
diatasmaterai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)