FORMULIR PERMOHONAN

Kepada
Kepala Dinas Pemadam
Kebakaran Kabupaten
Bekasi
Di
Tempat
Nomor : 001/HYD-UT/XI/2022
Perihal : Permohonan Rekomendasi APK
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana kami akan mendirikan pembangunan / perusahaan dengan
ini kami memohon rekomendasi pemasangan Alat Pemadam Kebakaran (APK). Sesuai dengan
Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Bekasi Nomor 06 Tahun 2014 Tentang Ketentuan
Pencengahan Penanggulangan bahaya Kebakaran Untuk

Nama perusahaan : PT. United Tractors Tbk

Jenis usaha : Perusahaan Distributor Alat Berat
Alamat pembangunan : Jln. Jababeka XII Cikarang – Jawa Barat.

Adapun untuk keterangan identitas pemohon adalah sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Kec…………………………………………, Kab……………………………...
Telepon : ……………………………………………………………………………………..
Untuk melengkapi permohonan dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Fotocopy KTP/Paspor
3. NPWP perusahaan
4. SIUP
5. Ijin lokasi
6. Surat pernyataan pemasangan APK
7. Site Plan gambar pemasangan dan penempatan alat proteksi

Demikian agar memaklumi

Bekasi,.........................................2022
PEMOHON

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
PENYEDIAAN SARANA PRASARANA PEMADAM KEBAKARAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan pembangunan / perusahaan

………………………………………………………………………………………………………
Total luas pembangunan …................. m2

Dengan kegiatan melengkapi Alat Pemadam Kebakaran (APK) sesuai dengan ketentuan yang
antara lain berupa :
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) : ………………………………………… Tabung
b. Hydrant : ………………………………………… Titik
c. Spingkler : ………………………………………… Titik
d. Smoke Detector : ………………………………………… Titik
e. Heat Detector : ………………………………………… Titik
f. Manual Push Botton : ………………………………………… Titik
g. MCFA (Master Control Fire Alarm) : ……………………………………………………..
h. ……………… : ……………………………………………………..

Guna memenuhi syarat-syarat yang tercantum dalam peraturan daerah (PERDA) Nomor 06
tahun 2014 tentang ketentuan pencengahan dan penanggulangan bahaya kebakaran di
wilayah kabupaten bekasi, bahwa perlengkapan tersebut diatas saya sediakan dan bersedia
untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bekasi,........................2022

Materai 10.000

…………………..........