LEMBAR KERJA

PEMERIKSAAN DAN UJI COBA

PROTEKSI KEBAKARAN PADA BANGUNAN GEDUNG
KOTA TANGERANG SELATAN
Pada hari ͙͙͙͙͙͙. Tanggal ͙͙͙͙͙͙. Bulan ͙͙͙͙͙͙. Tahun ͙͙͙͙͙͙. Telah dilakukan pemeriksaan dan uji coba
terhadap sistem proteksi kebakaran oleh petugas Dinas Pemadam Dan Penyelamatan Kota Tangerang selatan dengan
data - data sebagai berikut :

I. UMUM
1 NAMA PERUSAHAAN :PT.PROTEINDO KARYA SEHAT .....................................................................
2 NAMA BANGUNAN :RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA BINTARO .................................................
3 ALAMAT :JL. PONDOK BETUNG RAYA RT.002 RW.004, PONDOK KARYA, PONDOK AREN
KOTA TANGERANG SELATAN BANTEN

4 PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB :dr. IVONNE M RUMPUN ..............................................................................

5 ALAMAT PEMILIK :Jl. Lantana 9 D9/8 KEMANG PRATAMA 3, RT.11 RW.13, SEPANJANG JAYA RAWA LUMBU
KOTA BEKASI

6 KLASIFIKASI BANGUNAN : 10 LANTAI

7 IMB :
8 LUAS TANAH : M2
9 LUAS BANGUNAN : M2
10 JUMLAH KARYAWAN : ORANG
11 PENGGUNAAN BANGUNAN : PABRIK SHOWROOM PERKANTORAN

GUDANG HOTEL APARTEMEN

MALL RS / KLINIK SARANA PENDIDIKAN
SPBU DLL ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙..

12 SUMBER LISTRIK : PLN 865 .............................. KVA 400 ..................... VOLT

GENERATOR 2x 650............ KVA 400 ..................... VOLT

13 PENANGKAL PETIR : ADA / TIDAK ADA

14 SUMBER AIR : PAM

SUMUR DALAM

SUMUR GALI

AIR PERMUKAAN
15 KAPASITAS AIR HIDRAN : 270 M3
16 Asuransi Kebakaran Ya Tidak
17 Tahun .............................................
II. AKSES PEMADAM KEBAKARAN
1 AKSES MENCAPAI BANGUNAN GEDUNG
a. Lebar pintu masuk : Meter
b. Tinggi pintu masuk : Meter
c. Radius putar unit DPK : Meter
d. Portal permanen :
e. Perkerasan jalan :

2 AKSES MASUK KEDALAM GEDUNG

a. Jumlah pintu masuk : Buah
b. Lebar dan tinggi : Meter
c. Kartu akses pintu :
d. Bahan kontruksi pintu :
e. Akses menggunakan kartu :
dan terdapat panic door

II. SARANA PENYELAMATAN JIWA

1 SARANA JALAN KELUAR
a. Jarak pintu ruangan terjauh menuju tangga darurat : meter
b. Arah bukaan pintu tangga darurat : Keluar/Kedalam

2 KORIDOR
a. Lebar dan tinggi : Lebar : Tinggi :
b. dilengkapi lampu exit dan penerangan darurat :
c. Dilengkapi sistem sprinkler,alarm dan detector :

3 PINTU KEBAKARAN
a. Tingkat ketahan api : Jam
b. Lebar, tinggi dan ketebalan pintu : Lebar : Tinggi : Tebal :
c. Arah membuka pintu : Keluar/Kedalam

4 TANGGA KEBAKARAN
a. Jumlah anak tangga : 190 Buah
b. Lebar dan tinggi anak tangga : Lebar : 120 Cm Tinggi : 17 Cm
c. Dilengkapi pengendali asap dan lampu darurat : 2/10 Buah

5 LIFT OPERASIONAL DAN KEBAKARAN

a. jumlah lift :4 Buah
b. Kapasitas lift : 1600 Kg/ 24 Orang
c. Terkoneksi dengan general alarm : SESUAI
 6 TEMPAT BERHIMPUN SEMENTARA
a. Luas area : Meter
b. Dilengkapi dengan alat proteksi :

7 ASSEMBLY POINT/TITIK KUMPUL DARURAT

a. Jumlah : Titik
b. Jarak dari gedung : Meter
c. kapasitas tempat berhimpun : Orang

8 LAMPU PENERANGAN DARURAT

a. Lokasi Penempatan : TANGGA DARURAT, KORIDOR, RUANGAN TERTENTU
b. Dilengkapi sumber daya darurat : UPS CENTRAL

9 TANDA PETUNJUK ARAH JALAN KELUAR

a. lokasi penempatan : JALUR EVAKUASI
b. Lampu petunjuk terdapat sumber daya darurat : SESUAI

10 Jumlah Preassure Fan : Titik

0 sampai dengan 7.000 cfm : Titik
7.001 cfm sampai dengan 10.000 cfm : Titik
lebih dari 10.000 cfm : 2 (DUA) Titik

IV. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF

1 POMPA HIDRAN KEBAKARAN
a. Kondisi ruang pompa :SESUAI
b. Keadaan pompa : Auto/Manual
c. Sistem hisapan pompa : POSITIV SUCTION

2 DATA POMPA PACU/JOCKY PUMP

a. Type/merk : VERTICAL MULTI STAGE/GRUNFOS
b. Kapasitas :10 GPM
c. Putaran :2900 RPM
d. Total Head :130 Meter

3 DATA POMPA UTAMA/ELEKTRIK PUMP

a. Type/merk :HORIZONTAL END SUCTION/EBARA
b. Kapasitas :750 GPM
c. Putaran :2900 RPM
d. Total Head :120 Meter
4 DATA POMPA CADANGAN/DIESEL PUMP
a. Type/merk : HORIZONTAL END SUCTION/
b. Kapasitas :750 GPM
c. Putaran :2900 RPM
d. Total Head :120 Meter

5 SISTEM KERJA POMPA HIDRAN KEBAKARAN

a. Stanby Safety Valve : 10 Bar
b. Stanby Jocky pump :9 Bar
c. On Jocky pump :7 Bar
d. Of Jocky pump :9 Bar
e. On Elektrik pump :6 Bar
f. Of Elektrik puump :6 Manual/Auto
g. On Diesel pump :6 Bar
h. Of Diesel pump : Manual/Auto

6 HIDRAN PILAR DAN BOX HIDRAN HALAMAN

a. Jumlah Pilar hidran :9 Titik
b. Kondisi pilar hidran : SESUAI
c. Kelengkapan box hidran : HOSE dia. 2 ½”

7 HIDRAN GEDUNG DAN LANDING VALVE

a. Jumlah hidran gedung :29 Titik
b. Jumlah landing valve :22 Titik
c. Kelengkapan box hidran gedung : HOSE dia. 1 ½”

8 SEAMESSE CONECTION
a. Jumlah :5 Buah
b. Jenis kopling : VANDER HEAD

9 SISTEM PEMERCIK OTOMATIS ( SPRINKLER )

a. Jumlah : 1987 Titik
b. Merk/type : VIKING / PRO
c. Tekanan Sprinkler titik tertinggi : 4,6 Bar
d. Temperatur Kerja : 40 ~ 60 Derajat
e. Jarak antar titik : 2,5 Meter
f. Jenis Sprinkler : PENDANT & UPRIGH
10 SISTEM ALARM KEBAKARAN
a. Sistem MCPFA : SEMI ADDRESIBLE
b. Jumlah pengindra asap ( Smoke detector ) : 468 Titik
c. Jumlah pengindra panas ( Heat detector ) : 109 Titik
d. Deteksi Gas ( Gas detector ) :6 Titik
e. Jumlah Panel :1 Unit
f. Keadan sistem Alarm : SESUAI / BERFUNGSI
g. Jenis titik panggil manual : MANUAL BREAK GLASS
h. Tahun pemasangan : 2018

11 ALAT PEMADAM API RINGAN DAN BERODA

a. Terdapat APAR dengan jumlah yang sesuai
dengan persyaratan ( Tiap 150 M2 luas lantai
minimal
1 buah APAR )
b. Jumlah Total APAR : 69 Tabung
Kapasitas 0,50 Kg s.d 5,0 Kg : 68 Tabung
lebih dari 5 Kg s.d 16 Kg : Tabung

c. Jumlah Total Alat Pemadam Api Berat ( APAB)

Kapasitas 16 Kg s.d 40 Kg :1 Tabung
Kapasitas 40 Kg s.d 100 Kg : Tabung
lebih dari 100 Kg : Tabung
d. Jarak antara APAR maximum 20 M. Ya Tidak
e. Jenis APAR sudah sesuai dengan klasifikasi Ya Tidak
kebakarannya
f. Masa penggunaan Apar pada label

V. MANAJEMEN KESELAMATAN KEBAKARAN GEDUNG ( MKKG )

1 Mempunyai tenaga terlatih : Orang
2 Dokumen struktur organisasi kedaruratan :
3 Melaksanakan pelatihan secara berkala oleh :
Dinas Pemadam Tangsel
SARAN - SARAN

PIHAK PERUSAHAAN PETUGAS PEMERIKSA

1 ( )

2 ( )

3 ( )

4 ( )

5 ( )

6 ( )