PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH
Jalan Raya Curug KM. 2 TangerangTelp./Fax. (021) 598 4343

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH
Jalan Raya Curug KM. 2 TangerangTelp./Fax. (021) 598 4343

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN OBJEK RETRIBUSI

Nomor : 360 / - BPBD/ 2020

Pada hari ini, hari ……….. tanggal …………… bulan ……………….. tahun ……….…………… berdasarkan surat
perintah Nomor : ……………………………. tanggal ………………………, telah dilaksanakan pemeriksaan pada
Bangunan / Gedung yang mempunyai Ancaman Potensi Bahaya Kebakaran, sebagai beriku :

1. NAMA PERUSAHAAN :

2. NAMA PIMPINAN :
3. BIDANG USAHA :
4. ALAMAT :

5. TENAGA KERJA TERAMPIL :

Diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut

I. DATA BANGUNAN
1.
KLASIFIKASI BANGUNAN/FUNGSI BANGUNAN :
2.
Nomor IMB :
3.
LUAS TANAH KESELURUHAN : M2

4.
JENIS BANGUNAN :
5.
LUAS BANGUNAN : M2

 LANTAI DASAR : M2
 LANTAI S/D LANTAI : M2
JUMLAH : M2

6.
KONTRUKSI BANGUNAN
  Pondasi :
 Dinding :
 Atap :

7.
PENGGUNAAN BANGUNAN
 Untuk Kantor : M2
 Untuk Proses Produksi : M2
 Untuk Gudang : M2
 Untuk Tempat Parkir : M2

8.
SUMBER DAYA LISTRIK
 PLN : Kwh/Kva
 Generator : Kwh/Kva
 Baterai : Kwh/Kva

9. KLASIFIKASI RESIKO BAHAYA KEBAKARAN (KRBK) : A. Ringan B. Sedang C. Berat

II. PRASARANA DAN SARANA PENANGGULANGAN

KEBAKARAN
A. PRASARANA PENANGGULANGAN KEBAKARAN
1.
DATA AIR
 Sumber Air :
 Persediaan air : M3

2.
ALAT KOMUNIKASI
 Telepon : Buah ( berfungsi/tidak berfungsi )
 H.T. : Buah ( berfungsi/tidak berfungsi )

3. SARANA JALAN KELUAR / EXIT DAN AKSES MOBIL

KEBAKARAN
 Jumlah pintu perlantai/ruang/lokasi : Buah
 Jumlah tangga perlantai/dimensi : Buah
 Jarak antar exit : M
 Penerangan Darurat : Buah
 Akses jalan Mobil Kebakaran :

B. SARANA PENANGGULANGAN KEBAKARAN

1.
HIDRAN KEBAKARAN
 Hidran Gedung : Titik
 Hidran Halaman : Titik
 Siamese Conection : Titik
 Sprinkler ( Pemercik) A.( 11,9 M2 ) : Titik
Sprinkler ( Pemercik) B.( 9 M2 ) : Titik
Sprinkler ( Pemercik) C.( 7,7 M2 ) : Titik

2.
ALARM KEBAKARAN
  Detektor Panas ( Heat Detector) : Titik
 Detector Asap (Smoke Detector) : Titik
 Tombol Manual /Bel : Titik

3.
ALAT PEMADAM API
a. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) : Tabung
 Jenis yang digunakan :
b. Alat Pemadam Api Beroda (APAB) : Tabung
 Jenis Yang digunakan :

4.
PENGENDALI ASAP : Buah

III. MANAJEMEN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

BANGUNAN GEDUNG (MPK)
1. TIM PENANGGULANGAN KEBAKARAN (TPK) Ada/Tidak Ada
:
2. RENCANA TINDAKAN DARURAT KEBAKARAN (RTDK) Ada/Tidak Ada
:
3. PELATIHAN RTDK (LATIHAN PENANGGULANGAN Pernah/Tidak Pernah
:
KEBAKARAN)

IV. CATATAN

MENYETUJUI PEMERIKSA PARAF

PIMPINAN PERUSAHAAN
1. Sutarjo

2. Nursin

3. Odih H
……………………………………..
 MENGETAHUI/MENYETUJUI
KEPALA BIDANG
PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN

H. ELIH KHAERONA,S.Pd,M.Si
NIP. 196802151988031002