Nomor : 14/LPK-BLKKNS/III/2021 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Bojonegoro

Perihal : Permohonan Rekomendasi c. q. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Dokumen Amdal, UKL/UPL, SPPL Kabupaten Bojonegoro
Di
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Moh. Arifin, S.Pd
Alamat : Dk. Ngitik RT 09 RW 02 Desa Tanjungharjo Kec. KApas
Bertindak untuk dan atas nama : BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
Berdasarkan Surat Kuasa No. :
Mengajukan permohonan Rekomendasi Dokumen Amdal, UKL/UPL, SPPL untuk
pembangunan/pendirian : BLK Komunitas Nurus Salam Cancung untuk kegiatan Pelatihan yang
berlokasi di Dukuh Krajan Desa/Kelurahan Cancung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro.

I. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Penanggung jawab kegiatan : MOH. ARIFIN, S.Pd
2. Jabatan : Ketua BLK Komunitas Nurus Salam Cancung
3. Alamat : Dk. Ngitik RT.09/RW.02 Desa Tanjungharjo
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro
4. Telp/Fax. : 085257509409

II. RENCANA KEGIATAN

1. Lokasi Kegiatan :
a. Jalan : Dukuh Krajan RT.03/RW.01
b. Desa : Cancung
c. Kecamatan : Bubulan
d. Kabupaten : Bojonegoro
e. Propinsi : Jawa Timur
2. Batas-batas lokasi kegiatan
a. Sebelah Utara : Jalan Umum
b. Sebelah Timur : Rumah Jaswadi
c. Sebelah Barat : Rumah Sapran
d. Sebelah Selatan : Lahan Kosong Milik Sapran
3. Peruntukan lahan : Gedung BLK Komunitas Nurus Salam
Cancung
4. Status Lahan : Hak Milik
5. Luas Lahan : 1481 m2
6. Lay Out lokasi (dilampirkan) :
7. Sarana dan fasilitas yang akan dbangun di lokasi kegiatan : Tempat Pelatihan
 8. Jadwal kegiatan :
NO JENIS KEGIATAN JADWAL
1. Tahap Pra Konstruksi
- Perijinan
- Pembebasan Lahan
2. Tahap Konstruksi
- Mobilisasi dan demosili Peralatan
- Pembangunan Sarana dan Fasilitas
3. Tahap Operasi

III. INFORMASI PRODUKSI

1. Tahun mulai Operasional : 2021
2. Jumlah Tenaga Kerja : 5 Orang
3. Kebutuhan Air (m3/hari) untuk :
a. Produksi :
b. Air Pendingin :
c. Domestik :
d. Lainnya :
4. Peralatan yang digunakan untuk produksi :
5. Bahan Baku
NO NAMA BAHAN KAPASITAS NAMA KETERANGAN (PADAT,
BAKU (TON/BULAN) DAGANG CAIR,
BERBAHAYA/TIDAK)

6. Alur Produksi
7. Kapasitas Produksi (per tahun)
NO NAMA BAHAN KAPASITAS NAMA KETERANGAN (PADAT,
BAKU (TON/BULAN) DAGANG CAIR,
BERBAHAYA/TIDAK)

IV. INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH YANG DIHASILKAN

A. INDUSTRI/KAWASAN INDUSTRI/PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT
1. Unit Organisasi pengolah limbah (dalam struktur organisasi)
2. Penanggungjawab pengelolaan limbah :
3. Instalasi pengolahan air limbah :
4. Kapasitas dan Teknologi IPAL
a. Kapasitas IPAL : m3/hari
b. Debit limbah : m3/hari
- Debit rata-rata pemasukan/influent : m3/hari
- Debit rata-rata pelepasan/effluent : m3/hari
c. Tipe Teknologi
- Diagram alir proses IPAL dilengkapi dengan penjelas efisiensi tahapan proses
5. Jenis Parameter pencemar : (BOD/COD/TSS/Logam
Berat/Minyak/Zat Pencemar lainnya ……………………..) sesuai parameter dalam Surat
Keputusan Gubernur.
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll);
4. Foto copy Informasi hak atas tanah/perjanjian sewa tanah apabila tanah yang digunakan
bukan milik sendiri;
5. Foto copy Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan
Penataan Ruang;
6. Foto copy Persetujuan Tetangga yang berbatasan langsung;
7. Peta/Gambar letak Tanah yang dimohon (Site Plan) dan Peta Desa;
8. Gambar Teknis Konstruksi Sipil;
9. Foto copy Akta Pendirian Perusahan dan perubahannya jika berbadan hukum/badan usaha;
10. Surat Kuasa apabila diurus orang lain dilengkapi foto copy KTP penerima kuasa;
11. Uji Laboratorium (bila diperlukan);
12. Foto Copy Perizinan lain yang dimiliki (Izin Mendirikan Bangunan, jika sudah memiliki);

V. PERNYATAAN PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum di atas adalah benar.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Hormat Kami,
Pemohon

(MOH. ARIFIN, S.Pd)