PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN

JASA AKSES INTERNET (ISP)

Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (ISP) dengan cara :

a. Menyampaikan Surat Permohonan, dengan

1) Perihal : Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akes Internet (ISP)
2) Kepada : Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi
d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 13, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110
3) Tembusan : Direktur Telekomunikasi
d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110
4) Surat permohonan ditandatangani oleh Direktur Utama atau Direktur Tertinggi di dalam Perusahaan (Pemohon)
5) Kepala dan Isi surat lainnya mengikuti kaidah surat menyurat pada lazimnya.

b. Permohonan dilampiri :
1) Formulir Permohonan yang telah diisi lengkap
2) Dokumen keabsahan perusahaan :
- Salinan akta pendirian perusahaan berikut akta perubahan-perubahannya
- Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari Departemen yang mengesahkan (Dep. Kumdang dan HAM)
- Salinan NPWP
- Keterangan domisili perusahaan
- SIUP Perusahaan
3) Profil Perusahaan (Pemohon)
4) Business Plan (Rencana Usaha), yang mencakup aspek-aspek :
- aspek bisnis
- aspek teknis
- aspek keuangan/finansial
5) Mengisi Surat Pernyataan Isian Formulir sesuai dengan jenis izin prinsip.
Keterangan :
Penyiapan profil dan business plan dapat mengacu kepada kriteria
dan kebutuhan data dan informasi dalam formulir permohonan ini.

c. Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan
dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.
 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (ISP)

I. IDENTITAS PERMOHONAN

1 Nama pemohon/perusahaan
2 Alamat lengkap :

Telepon :
Fax :
3 Official contact person dan bagaimana dapat dikontak :
(Sebutkan official yang menjadi kontak, telp, fax, mobile, dan email)

I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN
1 Domisili di kota :
dengan Alamat :
(lampirkan fotocopy surat domisili) Propinsi
kode pos telp. faks.
2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
(lampirkan fotocopy NPWP)

3 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir

Nomor
Tanggal :
Disahkan oleh :
(lampirkan SIUP terakhir)

3 Akte Pendirian Perusahaan

Nomor :
Tanggal :
Notaris yang mengesahkan :
(lampirkan copy akte pengesahan kehakiman)

4 Surat Pengesahan Badan Hukum

Nomor :
tanggal :
(lampirkan copy pengesahan badan hukum dari Departemen yang mengesahkan (Dep. Kumdang dan HAM) )

Tambahkan perubahan-perubahan akte perusahaan lainnya dan lampirkan copy-copy nya)

Tambahkan adanya pengesahan kehakiman lainnya dan lampirkan copy-copy nya)
 5 Struktur permodalan dan manajemen Nama Nilai Prosentase
Rincian struktur Permodalan terakhir : 1
2
3
4

Rincian Susunan Direksi terakhir : 1 (Direktur Utama)

2
3
4

Rincian Susunan Komisaris terakhir : 1 (Komisaris Utama)

2
3
4

II. PROFIL PERUSAHAAN

1 Paparkan Nilai Asset Perusahaan
Berapa Jumlah Asset Tetap : Rp.
a. Jumlah Kendaraan Mobil dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
b. Jumlah Properti dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
c. Jumlah Fasilitas Kantor dengan Nilai : Buah dengan nilai Rp.
Berapa Jumlah Asset Lancar :
a. Nilai Pihutang : Rp.
b. Nilai Cash : Rp.
(lampirkan rincian asset perusahaan)
2 Jumlah Permodalan : Rp.
Jumlah Modal Perusahaan : Rp.
Jumlah Modal Pinjaman : Rp.
3 Manajemen (SDM)
Jumlah Sumber Daya Manusia (SDM) :
a. Jumlah pegawai tetap :
b. Jumlah pegawai tidak tetap :
c. Jelaskan kualifikasi umum pegawai/SDM :
(lampirkan struktur dan kualifikasi SDM)
4 Jelaskan pengalaman perusahaan dan lamanya terkait bidang Telekomunikasi dan lamanya :
1 Jenis penyelenggaraan :
Lama :
2 Jenis penyelenggaraan :
Lama :
3 :

(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan, jelaskan apabila pengalaman tersebut dimiliki oleh perusahaan partner atau satu grup)

BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP)

III. ASPEK BISNIS

1 Jelaskan rencana jenis-jenis layanan ISP : 1
2
3

2 Jelaskan rencana Wilayah Layanan (misalnya : selama 5 tahun)

Lokasi PoP (kota) Jumlah PoP Cakupan wilayah Rencana kebutuhan
layanan (kota) bandwith

Tahun 2006 1 kota

2 kota
3 kota
Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana

Tahun 2007 1 kota

2 kota
3 kota
Teruskan ke kota-kota lain sesuai dengan rencana
Tahun 2008

Teruskan ke tahun-tahun berikutnya sesuai dengan rencana.

Keterangan : kehadiran layanan tidak harus di kota-kota besar, kehadiran kota-kota menengah dan kecil
rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan

3 Pemasaran
Jelaskan rencana strategi pemasaran

Jelaskan target pasar

Apabila telah memiliki captive market atau target pasar yang sudah pasti didapat beberapa faktor, jelaskan.
(Apabila ada, jelaskan captive market-nya dan faktor apa yang menjadikan sebagai captive market)

4 Jelaskan bagaimana pemohon menilai situasi terkait dengan risk manajemen.

(Antara lain : analisa pasar dan kompetitor, proyeksi pertumbuhan industri, bagaimana menghadapi permasalahan
dan kendala)
IV. ASPEK TEKNIS

1 Gambarkan dan jelaskan konfigurasi sistem yang akan dibangun.

(konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya)
Berikan keterangan dalam konfigurasi : penyelenggara jasa NAP yang digunakan dan jenis jaringan koneksi internasionalnya

2 Apakah Sistem ISP Saudara terhubung langsung ke Internet Global melalu penyelenggara jasa NAP ?
Bila Ya, sebutkan nama penyelenggara NAP dan MoU-nya dan sebutkan jenis jaringannya.
Bila Tidak, Bagaimana anda mengoneksikan sistem ISP ke jaringan internet global ?
(Keterangan : ISP dalam koneksi ke jaringan internet global harus melalui sistem milik penyelenggara jasa NAP)

3 Jelaskan Rincian Rencana Perangkat yang akan digunakan terkait dengan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan atau tahun pembuatan,
dan kapasitas baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan.

4 Apakah jenis jaringan telekomunikasi yang akan digunakan untuk akses internet oleh pelanggan?

5 Apakah dalam penyelenggaraan memerlukan frekuensi ? ya / tidak

Apabila ya, jelaskan kebutuhan band spektrum frekuensi radionya, terkait dengan :
Band specktrum frekuensi
Lokasi (kota)
Daya pancar
Teknologi yang digunakan

Apakah pemohon/perusahaan telah memiliki alokasi band spektrum tersebut ? ya / tidak

Keterangan : pertanyaan dan jawaban nomor 3 tersebut bukan merupakan pengajuan atau permohonan
band spektrum frekuensi radio.

6 Jelaskan jumlah dan kualifikasi SDM teknis yang menguasai teknologi terkait dengan layanan ISP.
V. ASPEK KEUANGAN

1 Jelaskan perhitungan pendapatan dan biaya-biaya sampai terbentuk rencana keuangan yang komprehensif

Pendapatan terkait dengan : jenis layanan dan pentarifan, jumlah dan segmen pelanggan, dan asumsi-asumsi lainnya yang diperlukan.
a. jenis layanan dan pentarifan
b. jumlah dan segmen pelanggan, wilayah layanan
c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan

Biaya-biaya terkait dengan nilai investasi (termasuk detail perangkat dan harga)
a. nilai investasi termasuk harga dari detail perangkat, instalasi, dan sebagainya (Capex)
b. biaya-biaya operasional termasuk SDM, penyediaan bandwidth, distribusi, marketing, dan sebagainya (Opex)
c. asumsi-asumsi lain yang diperlukan termasuk nilai tukar mata uang, tingkat suku bunga dan sebagainya.

2 Buatlah cashflow untuk proyeksi periode 10 tahun serta balance sheet yang diperlukan.

3 Dari cashflow dan balance sheet, berikan ringkasan investasi, yaitu :

a. payback period
b. IRR
c. NPV
d. discount rate