FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KETEL UAP

No. : …../FORM-SBS/…./….

I. DATA UMUM

1. Pemilik :

2. Alamat :

3. Pemakai :

4. Lokasi Unit :

5. Nama Operator :

6. Jenis Pesawat Uap :

7. Pabrik Pembuat :

8. Merk/ Type :

9. Tahun Pembuatan :

10. No. Seri/ No. Unit :

11. Tekanan Desain :

12. Tekanan Kerja Maks. :

Yang Diperbolehka

13. Kapasitas :

14. Media Yang Digunakan :

15. Desain Temperatur :

16. Standar Yang Dipakai :

17. Digunakan Untuk :

18. Tanggal Pemeriksaan dan Pengujian :

19. Lokasi Pemeriksaan dan Pengujian :

II. PEMERIKSAAN VISUAL

ADA/ TIDAK
NO. BAGIAN KEADAAN
ADA
INTERNAL or EXTERNAL
1
SURFACE OF SHELL
INTERNAL or EXTERNAL
2
SURFACE OF HEAD / TUBE PLATE
INTERNAL or EXTERNAL
3
SURFACE OF NOZZLE
4 PLATE FURNACE
5 TUBE / Pipa

6 CHAMBER/ Kamar Nyala

7 SAFETY VALVE
8 PRESSURE GAUGE
9 TEMPERATURE GAUGE
10 WATER LEVEL GAUGE
11 STRIP LOW AND HIGH WATER
12 WATER And STEAM TRAP
13 NAME PLATE
13 BLOWDOWN
14 MANHOLE/ HANDHOLE
15 POMPA AIR PENGISIAN
16 POMPA SIRKULASI
17 PONDASI
18 TANGGA
19 PLATFORM
20 INSULATION/ Isolasi
21 BOLT/ NUTS
22 REFACTORY/ Semen Tahan Api
23 PIPA PENGUAT
24 WELDS JOINT
III. PEMERIKSAAN DIMENSI

No. Komponen Ukuran Keterangan

Pelat Badan (Shell)

a. Material
1. b. Panjang
c. Tebal Pelat
d. Ø Diameter

Pelat Pipa Api (Tube Plate)

a. Material
2. b. Ø Diameter
Front
c. Tebat Pelat Front
Rear

Lorong Api (Furnace)

a. Material
3. b. Tebal Plate
c. Panjang
d. Ø Diameter
Peti Api
a. Material
b. Tebal Pelat
4.
c. Panjang/ Tinggi
d. Ø Diameter
e. Ø Diameter Tutup
Pipa Api (Fire Tube)
a. Material
b. Tebal Pipa
5. c. Ø Diameter
d. Panjang
Pass II
e. Jumlah Pipa Api
Pass III
 IV. PENGUJIAN HYDROSTATIS

NO. DATA PENGUJIAN SIMBOL SATUAN KETERANGAN

1. Tekanan Desain DP bar

2. Tekanan Kerja WP bar
3. Tekanan Uji TP bar
O
4. Temperatur Awal C
Waktu Penahanan
5. a. Tekanan Desain/ Kerja TQ Menit
b. Tekanan Uji T1 Menit
O
6. Kenaikan Temperatur C

Grafik Pengujian :

Bar
….. mnt

……mnt

0
TQ T1 Reales

Tabel Hasil Pengujian :

Pressure kg/cm2 Waktu Bocor/ Tidak Bocor

CATATAN :
Selama dan Setelah Pengujian Telah Diperiksa Bagian-bagian Utama Ketel Uap
TERJADI/ TIDAK TERJADI KEBOCORAN
TERJADI/ TIDAK TERJADI PERUBAHAN BENTUK
 V. PENGUJIAN DENGAN UAP

Jumlah Safety Valve :

Jenis Safety Valve :
Tekanan Kerja :

Pelaksanaan :

Tinggi Cincin
Deskripsi Membuka (bar) Menutup (bar)
Pengatur (mm)
Safety valve I
Safety valve II

Deskripsi Api mati (bar) Api menyala (bar)

Automatic Burner
Set Point

Jakarta, ………………………….

Yang Menyaksikan, Yang Melaksanakan,

PT. ………………………………….. PT. Sarana Berkah Sentosa

Chandra maulana, ST
Ahli K3 PUBT