SURAT PERMOHONAN

Nomor : ……/SP-KU/…../20….

Tangerang, ………………………… 2022

Lampiran : 1 (satu) Lembar

Perihal : Permohonan Penerbitan Idzin Pemakaian Boiler

Kepada Yth.
Kepala Disnakertrans Prov. …………………………..

Dengan Hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan pemeriksaan dan pengujian terhadap peralatan
pesawat/ Instalasi berupa Ketel uap oleh perusahaan jasa K3 PT. Sarana Berkah Sentosa, pada :

Hari/Tanggal :
Lokasi : PT.
Jl.

Dengan ini saya selaku Ahli K3 pesawat uap dan bejana tekan Chandra maulana ( SKP terlampir ),
Mengajukan permohonan penerbitan izin operasi Boiler dengan data umum sebagai berikut :

Pemilik : PT.
Pabrik pembuat :
No. Seri :
Tahun Pembutan :
Tekanan Desain :

Demikian Kami sampaikan surat permohonan ini. Atas perhatian, kesediaan, dan kehadirannya Kami
ucapkan terimakasi

Hormat Kami,

Chandra maulana
Ahli K3 PUBT