Laporan k3 Bulan Desember Duyu

3.
1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
Judul Laporan : Hasil Inspeksi Mingguan

Hari/tanggal : Kamis, 24 Desember 2020
Lokasi : Huntap Duyu
No Tempat Hari/Tanggal Temuan Awal Rencanakan Foto Sebelum Perbaikan Foto Setelah Perbaikan
Perbaikan
1 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN TIM TEKNIS
ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR

NIP. 19690114 200701 1 001 KETUA GENERAL SUPERITENDENT KOORDINATOR K3
LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PEKERJAAN:
PEMBANGUNAN JEMBATAN AKSES UTAMA HUNTAP TONDO-TALISE
Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak : HK.02.01/KONT.JBT.TND-TLS/Bb.14/PJN III-PPK 3.8/820.25 NOV. 2020
Waktu Pelaksanaan : 365 (TIGA RATUS ENAM LIMA) HARI KALENDER
Periode Laporan : JANUARI 2021
Kemajuan Pekerjaan :
DISUSUN OLEH :
LEMBAR PENGESAHAN
PEKERJAAN:
PEMBANGUNAN JEMBATAN AKSES UTAMA HUNTAP TONDO-TALISE
Dibuat Oleh : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR

Penyedia Jasa BERNARD HENDRA WENTINUSA
DIREKTUR CABANG
Tanda tangan
Diperiksa Oleh : PPK

Pengawas Pekerjaan SUGIARTO, ST
Anggota Pengawas Lapangan
Tanda tangan
Disetujui Oleh : PPK

Pengguna Jasa ANDRIA MUHARAMI FITRA, ST, M.Eng., Sc.
NIP. 19831010 200912 1 001
Tanda tangan
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
I LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung diri (APD)
1.4 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
1.5 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/ alat Berat
1.6 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
1.7 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
1.8 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan
1.9 Formulir Laporan Tindakan Pencegahan
1.10 Formulir Izin Kerja
1.11 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K
1.12 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat

3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
KONDISI
No Nama Posisi TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1
2
DALAM PROSES PENGADAAN

3
4
5
6
7


3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
Hari/Tanggal : Kamis, 24 Desember 2020
Laporan Bulan : DESEMBER
No Jenis Alat Type Berat Tempat Jumlah Kondisi Keterangan
1
2
DALAM PROSES PENGADAAN

3
4
5
6
7
8


3.4 Formulir Laporan Keadaan Darurat
LAPORAN KEADAAN DARURAT
Hari/Tanggal Kamis, 24 Desember 2020 Jam
Lokasi Unit
Penemu Bagian
Keadaan
Keadaan Tanggap Darurat Yang Terjadi
MASIH DALAM KONDISI

NORMAL
Penanganan Yang Telah Dilakukan
MASIH DALAM KONDISI

NORMAL Hari/Tanggal
Penanganan Oleh Jam
Meninggal
Jumlah Korban Jiwa Berat
Luka-Luka
Ringan
Perlu Pertolongan Rumah

Poliklinik
Sakit
Bangunan Dan Fasilitas

Jumlah Kerugian Material
Lain-Lain
KA Kam/Dan Ru Dinas/VIP Ketua SEK. P2K3 Nama

3.5 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/ DARURAT
No Nama/ Instansi/ Lembaga Nomor Telepon Keterangan
1 Polda Sulteng ( 0451 ) 429701 / 455095 / 422522

2 Kodim 1306 ( 0451 ) 453272
3 RSUD Undata ( 0451 ) 421470 / 4908020
4 PMI Kartini Palu ( 0451 ) 451118 / 45639
5 Pemadam Kebakaran ( 0451 ) 423113
6 SAR Palu ( 0451 ) 481110 / 485533
7 PDAM Palu ( 0451 ) 482469 / 482616
8 PLN Area Palu ( 0451 ) 423359 / 421488
9 BPBD ( 0451 ) 411354
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Disetujui oleh, Dibuat Oleh
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

GENERAL SUPERINTENDENT KOORDINATOR K3
3.6 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI
Periode Laporan : DESEMBER Nama Pekerjaan Konstruksi : ANDI

Pembuat Laporan : MANSUR, ST Tangal : 24 Desember 2020
No Data Total Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan Penyebab Jumlah Korban
1 First Aid Cases NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

2 Medical Case NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
3 Fatality NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
4 Near Miss NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
5 Kebakaran NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
6 Property Damage NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
7 Unsafet Act/Unsafe Condition NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
8 Kerusakan Alat Berat NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
9 Kasus Kehilangan NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
10 Keluhan Masyarakat NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
11 DST NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

KOORDINATOR KPENGAWAS LAPANGAN TIM TEKNIS
ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

NIP. 19690114 200701 1 001 KETUA GENERAL SUPERINTENDENT KOORDINATOR K3
3.7 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
LAPORAN PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
No Subyek Uraian
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Keluarga
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin MASIH DALAM

1.6 Lama Bekerja
KONDISI
2 2.1 Keluhan
NORMAL
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 Hasil Pemeriksaan Fisik
4 Hasil Pemeriksaan Awal
5 Hasil Pemeriksaan Akhir

3.8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
LAPORAN DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan Di Hitung Per Manhours Yang Hilang Hari Hilang FR/FREKUENSI RATE (RATIO KE KEKERAPAN
CIDERA)
Jumlah Kehilangan
Jumlah Jumlah Total Rp (Kerugian
No Periode Manhours (Jam Kejadian
Kerja) Bulan Ini Hilan Jam Kerja +
Material Sementara SR/SEVERTY RATE (JUMLAH
Ringan Tidak Bekerja Berat Meninggal KEPARAHAN CIDERA)
(STMB) Sementara
Tidak Kehilangan Kehilangan Waktu
Total Ringan Tidak Bekerja Berat Meninggal Total Waktu Kerja/NLTI Kerja/LTI
(STMB)
TIDAK KEHILANGAN WAKTU
KERJA KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 November 8 Jam Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
2 Desember 8 Jam Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
3 Januari
4 Februari
5 Maret
6 April
7 Mei
8 Juni
9 Juli
10 Agustus
11 September
12 Oktober
DISETUJUI DIBUAT OLEH
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST MANSUR, ST

3.8 Formulir Kejadian Kecelakaan Konstruksi
A Formulir Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan : Nearmiss
: Insiden : Duga Bahaya
No Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
Jam
Lokasi Kejadian
a. Kecelakaan
1. Nama MASIH DALAM KEADAAN

2. Nik.
BAIK
3. Jabatan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir
5. Alamat
6. Sebab Kecelakan
7. Keterangan Lain.
b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan Yang Melihat/Mengetahui
2. Kejadian Peristiwa
2 3. Akibat Dari Kejadian
4. Langkah Perbaikan Yang Dilakukan
Disetujui Oleh Dilaporkan Oleh

General Superintendent Koordinator K3
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

B Formulir Laporan Kecelakaan
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan : Nearmiss
: Insiden : Duga Bahaya
No Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
Jam
Lokasi Kejadian
a. Kecelakaan
MASIH DALAM
1. Nama
KEADAAN NORMAL
2. Nik.
3. Jabatan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir
5. Alamat
6. Sebab Kecelakan
7. Keterangan Lain.
b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan Yang Melihat/Mengetahui
2. Kejadian Peristiwa
2 3. Akibat Dari Kejadian
4. Langkah Perbaikan Yang Dilakukan
Disetujui Oleh Dilaporkan Oleh
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST MANSUR, ST

C Formulir Laporan Investigasi
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Hari/Tanggal Kejadian : Kamis, 24 Desember 2020 Jam : Sketsa Kejadian/Tempat Luka
Lokasi
Cuaca
Kerusakan Yang Terjasi : Orang Properti Progres
Berhubungan Dengan Kejadian Kerja : Ya/Tidak
Korban Kecelakaan Kerja
Nama
Jenis Kelamin
Jabatan
Pengalaman Kerja
Kategori
Luka Ringan Luka Berat Cacat

Cukup Dengan (dengan /Meninggal
P3k Medis)
Properti Yang Rusak
Nama Properti :
Merek/Type/No. ID :
Estimasi Tingkat Kerusakan :
Ringan Sedang Berat
Proses Yang Terganggu
Nama Kegiatan :
Lamanya Gangguan (Jam) :
Kronologis Kejadian
MASIH DALAM KONDISI NORMAL

D Formulir Laporan Investigasi
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1. INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : Tempat Kecelakaan :
Kondisi Cuaca : Pengawas Lapangan :
2. INFORMASI KEJADIAN
a Berhubungan Dengan Pekerjaan : Ya Tidak
b Tanggal /Bulan / Tahun :
c Waktu (Jam - Menit) :

3. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift
Pengecatan Pengelasan Piling
Penanganan Manual Menggurinda Pengecoran
Menyetir Crane Pabrikasi Besi
4. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
MASIH DALAM KONDISI

5. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia NORMAL Ya Tidak
Harta Benda Ya Tidak
Lingkungan Ya Tidak
Proses Ya Tidak
5.a.1 Manusia
Nama : Jadwal Kerja : Masuk Libur

Jenis Kelamin : Evakuasi : YA Tidak
Tmpt/tgl lhr : Nama Tenaga Medis :
Kebanggsaan : Keparahan :
Perusahaan : Berat :
Jabatan : Sedang :
Lama Bekerja : Tahun Bulan Ringan :
5.a.2 Bagian cedera
Kepala : Kaki : Tangan :

Mata : Tungkai : Lengan :
Telinga : Jari Kaki : Hand/Wrist :
Leher : Dada : Jari Tangan :
Pundak : Perut Pernapasan :
C Formulir Laporan Investigasi
5.B. PROPERTI
Peralatan : Bisa Dipakai :

Pabrik Pembuat : Kondisi Bisa Diperbaiki :
No. Asset : Hilang :
Komponen Yang Rusak : Perkiraan Biaya Kerusakan :
Nihil Rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi Kerusakan :
Kondisi : Rusak Sementara
Rusak Permanen
Perkiraan Biaya Perbaikan Nihil Rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES
Waktu Yang Hilang : Hari Jam Menit
Perkiraan Kerugian : Nihil Rupiah
6. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK
MASIH DALAM KONDISI

NORMAL
7. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan Di Bawah Standar Kondisi Di Bawah Standar
1 Mengeporasikan Tanpa Wewenang Pelindung /Pagar Tidak Memadai
2 Gagal Untuk Mengingatkan APD Tidak Layak
3 Gagal Untuk Mengamankan Peralatan Rusak
4 Mengeporasikan Pada Kecepatan Lebih Gerakan Terbatas
5 Menghilangkan Alat Septi Sistem Peringatan Tidak Layak
6 Menggunakan Alat Yang Rusak Bahaya Ledakan Dan Api
7 Menggunakan Alat Dengan Tidak Benar Kerapian Dan Keteraturan Tidak Layak
8 Menggunakan APD Dengan Tidak Benar Permukaan Licin
9 Memuat Dengan Tidak Benar Kondisi Lingkungan Kerja Membahayakan

10 Mengangkat Dengan Tidak Benar Paparan Kebisingan
11 menempatkan Dengan Tidak Benar Paparan Radiasi
12 Mengejarkan Dengan Posisi Tidak Benar Temperatur Extrim
D Formulir Laporan Investigasi
7. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan Di Bawah Standar Kondisi Di Bawah Standar
1 Mengeporasikan Tanpa Wewenang Pelindung /Pagar Tidak Memadai
2 Gagal Untuk Mengingatkan APD Tidak Layak
3 Gagal Untuk Mengamankan Peralatan Rusak
4 Mengeporasikan Pada Kecepatan Lebih Gerakan Terbatas
5 Menghilangkan Alat Septi Sistem Peringatan Tidak Layak
6 Menggunakan Alat Yang Rusak Bahaya Ledakan Dan Api
7 Menggunakan Alat Dengan Tidak Benar Kerapian Dan Keteraturan Tidak Layak
8 Menggunakan APD Dengan Tidak Benar Permukaan Licin
9 Memuat Dengan Tidak Benar Kondisi Lingkungan Kerja Membahayakan
10 Mengangkat Dengan Tidak Benar Paparan Kebisingan
11 menempatkan Dengan Tidak Benar Paparan Radiasi
12 Mengejarkan Dengan Posisi Tidak Benar Temperatur Extrim
13 Memperbaiki Alat Saat Bekerja Paparan Tekanan Extrim
14 Bercanda Saat Bekerja Pencahayaan Tidak Layak Atau Berlebihan
Lainnya : Ventilasi Tidak Layak
Lainnya :
MASIH DALAM KONDISI

Faktor Manusia
NORMAL PENYEBAB DASAR
Faktor Pekerjaan
Kemampuan Fisik Tidak Layak Pengawasan Tidak Layak
Kemapuan Psikologi Tidak Layak Design Tidak Layak
Kurang Keterampilan Pembelian Tidak Layak
Kurang Pengetahuan Material Dan Peralatan Tidak Layak
Mengalami Tekanan fisik Perawatan Tidak Layak
Mengalami Tekanan Mental Standar Kerja Tidak Layak
Motivasi Kurang Pemakaian Yang Berlebihan
Tujuan Saling Berbenturan Penyalahgunaan Wewenang
Faktor Lainnya : Sasaran Yang Saling Berbenturan Kepentingan
Lainnya :
KURANG PROGRAM KONTROL MANAJEMEN
Program Tidak Layak
Standar Kerja Tidak Layak
Kesesuaian Standar Tidak Layak
8. KESIMPULAN
MASIH DALAM KONDISI

NORMAL
MASIH DALAM KONDISI
NORMAL
LEMBAR PERIKSA ALAT SEBELUM DIGUNAKAN
Hari/tanggal : 24 Desember 2020

Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

Koordinator K3 General Superintendent
MANSUR, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST


Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10


Hari/tanggal : 02 Januari 2021

Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3 Water Tank 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Lokasi : Huntap Tondo Talise
Kondisi
Baik Buruk
1 Excavator Hitachi 1 √
2 Excavator Cat 320 D 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
3 Excavator Sumitomo 1 √
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
1 Grader 1 √
2 Bomag 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10



Kondisi
Baik Buruk
3 Excavator Sumitomo 1 √
4
5
6
7
8
9
10


1.10 Formulir Izin Kerja
IZIN KERJA
Permintaan Izin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta Oleh : Nama Subkon: Jumlah Personil:
Nama Personil:
1 SANDI 6 11
2 LIAS 7 12
3 IKBAL 8 13
4 SABRI 9 14
5 10 15
Jenis Pekerjaan: GALIAN Pekerjaan diizinkan dimulai pada:

tanggal : s/d
Lokasi Pekerjaan: JEMBATAN TONDO 5 Mulai pukul : 08.00
Selesai pukul : 17.00
Peralatan yang digunakan: EXCAVATOR CAT 320 D
EXCAVATOR KOMATSU
EXCAVATOR SUMITOMO
EXCAVATOR HITACHI
Catatan lain:
Checklist Keselamatan (diisi oleh Petugas K3 dan/atau Ahli K3)

Ya Tdk Ya Tdk
1 Apakah rencana kerja sudah 4 Apakah perlatan yang digunakan sudah
√ √
didiskusikan? layak?
2 Apakah pekerja sudah dijelaskan 5 Apakah barikade/ tanda peringatan
√ √
bahaya yang ada? sudah dipasang?
3 Apakah pekerja sudah 6 Apakah sudah ditunjuk petugas yang
√ √
berpengalaman? menagawasi?
APD yang wajib digunakan:
Sarung Tangan √ Sepatu Safety √ Helm √ Safety Belt
Pengesahan dan Penerimaan Izin Kerja

Pelaksana KOORDINATOR K3 Subkontraktor/ Mandor
Nama: Nama: MANSUR, ST Nama:
………………………………….. …………………………………….. …………………………………..
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan.
Subkontraktor/ Mandor:
Nama: Tanggal :
Waktu :
…………………………………………………..
1.11 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
Hari/Tanggal :
Laporan Bulan :
Kondisi
No Jenis/ Item Tempat Jumlah
Baik Rusak
1 Perban 5 √
2 Kain Kasa gulung Dan Steril 5 √
3 Peniti 2 √
4 Sarung Tangan Lateks 5 √
5 Pinset 2 √
6 Gunting 2 √
7 Larutan Povidone-iodine Untuk Disinfektan Luka 5 √
8 Tisu Pembersih Bebas Alkohol 5 √
9 Cairan Pembersih Luka 5 √
10 Salep Anti Septik 5 √
11 Salep Luka Bakar 5 √
12 Plester Luka 5 √
13 Obat-Obatan 20 √
14
15
16
17
18
19

MANSUR, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH

Laporan k3 Bulan Desember Duyu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan k3 Bulan Desember Duyu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.

1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan

LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN

Judul Laporan : Hasil Inspeksi Mingguan

1 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

2 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

3 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

4 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil

MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR

Dibuat Oleh : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR

Diperiksa Oleh : PPK

Disetujui Oleh : PPK

I LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi

1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja

1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung diri (APD)

1.4 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

1.5 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/ alat Berat

1.6 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

1.7 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan

1.8 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan

1.9 Formulir Laporan Tindakan Pencegahan

1.10 Formulir Izin Kerja

1.11 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K

1.12 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat

LAPORAN KOTAK P3K BULANAN

DALAM PROSES PENGADAAN

MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR

LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Hari/Tanggal : Kamis, 24 Desember 2020

Laporan Bulan : DESEMBER

No Jenis Alat Type Berat Tempat Jumlah Kondisi Keterangan

DALAM PROSES PENGADAAN

MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR

LAPORAN KEADAAN DARURAT

Hari/Tanggal Kamis, 24 Desember 2020 Jam

Keadaan Tanggap Darurat Yang Terjadi

MASIH DALAM KONDISI

MASIH DALAM KONDISI

Penanganan Oleh Jam

Perlu Pertolongan Rumah

Bangunan Dan Fasilitas

KA Kam/Dan Ru Dinas/VIP Ketua SEK. P2K3 Nama

DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/ DARURAT

No Nama/ Instansi/ Lembaga Nomor Telepon Keterangan

1 Polda Sulteng ( 0451 ) 429701 / 455095 / 422522

Disetujui oleh, Dibuat Oleh

Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI

Periode Laporan : DESEMBER Nama Pekerjaan Konstruksi : ANDI

1 First Aid Cases NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

ANAS, ST MOHAMAT NURHAMSAH, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

LAPORAN PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1.2 Nomor Induk Keluarga

1.5 Jenis Kelamin MASIH DALAM

2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

2.4 Riwayat Pekerjaan

3 Hasil Pemeriksaan Fisik

4 Hasil Pemeriksaan Awal