Laporan Bulan Januari Duyu

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI ( RKK )
PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN JEMBATAN AKSES UTAMA HUNTAP TONDO – TALISE
( AKSES DUYU )
NOMOR KONTRAK : HK.02.01/KONT.JBT.TND-TLS/Bb.14/PJN

HK.02.01/KONT.JBT.TND TLS/Bb.14/PJN III
III-PPK 3.8/828
TANGGAL KONTRAK : 25 NOVEMBER 2020
WAKTU PELAKSANAAN : 365 ( TIGA RATUS ENAM PULUH LIMA ) HARI KALENDER
PERIODE LAPORAN : JANUARI 2021
DISUSUN OLEH :
LEMBAR PENGESAHAN
PEKERJAAN:
PEMBANGUNAN JEMBATAN AKSES UTAMA HUNTAP TONDO-TALISE
Dibuat Oleh : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR

Penyedia Jasa BERNARD HENDRA WENTINUSA
DIREKTUR CABANG
Tanda tangan
Diperiksa Oleh : KONSULTAN SUPERVISI PT. PERENTJANA DJAJA

Pengawas Pekerjaan Ir. M. AZHAR MANGKONA
SITE ENGINEER
Tanda tangan
Disetujui Oleh : PPK 3.8 PROVINSI SULAWESI TENGAH

Pengguna Jasa ANDRIA MUHARAMI FITRA, ST, M.Eng., Sc.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Tanda tangan
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
1 LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung diri (APD)
1.4 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
1.5 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/ alat Berat
1.6 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
1.7 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
1.8 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan
1.9 Formulir Laporan Tindakan Pencegahan
1.10 Formulir Izin Kerja
1.11 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/ Job Safety Analysis (JSA)
1,12 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K
1,13 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat
2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2,1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan
2,2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3,1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
3,2 Formulir Rekapitulasi Daftar Kotak P3K
3,3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
3,4 Formulir Laporan Keadaan Darurat
3,5 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat
3,6 Formulir Bulanan Kecelakaan Konstruksi
3,7 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
3,8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
3,9 Formulir Kejadian Kecelakaan Konstruksi

a. Formulir Laporan Kejadian
b. Formulir Laporan Kecelakaan
c. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
ABSEN HARIAN
BULAN JANUARI
NO NAMA JABATAN MINGGU I ( 26 Mar - 01 Apr ) MINGGU II ( 02 Apr - 09 Apr ) MINGGU III ( 10 Apr - 16 Apr ) MINGGU IV ( 17 Apr - 25 Apr )
25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 MOH. RINALDY, ST PELAKSANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 ANDI OPERATOR MOTOR GREDER √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 HERI OPERATOR BOMAG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 RUSDIN OPERATOR EXCAVATOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 MUHAMMAD SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 MAKMUR SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 ROTLY SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 ARFAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 TOPAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10 ABAS SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 ABDUL SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 QAQAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 UTA SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 RIDQAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 AMIN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 ACO SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 PAI SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 RUSLY SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 ISHAK SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20 ANDIKA SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 RYAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 RUSDIN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
23 ARI SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 MUL SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25 ERIK SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 RUSLY SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27 WAWAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28 IDRUS SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29 ASLAN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 FAHRUL SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
31 OLENG SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32 ZEIN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
33 SIRAJUDIN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 HASMIN SUPIR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Disetujui oleh, Diperiksa Oleh, Dilaporkan Oleh,
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MUHAMMAD SOFYAN, ST MANSUR,ST

GENERAL SUPERINTENDENT MANAJER LAPANGAN KOORDINATOR K3
LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL)
Hari/ Tanggal : 26 Desember 2020
Area Pekerjaan : HUNTAP DUYU
No Item yang akan diispeksi Baik Tidak Keterangan

I. Alat Pelindung Diri (APD) √
1 Sarung Tangan/ safety hand gloves Dalam Proses Pengadaan
2 Sepatu/ safety boot Dalam Proses Pengadaan
3 Rompi √
4 Pelindung mata/ safety goggles Dalam Proses Pengadaan
5 pelindung telinga/ safety ear plug Dalam Proses Pengadaan
II. Rambu-rambu Keselamatan √
III. Perilaku Para Pekerja √
IV. Pengoperasian Alat √
V. KOORDINATORan Pekerjaan √
hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh, Diobservasi oleh,
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

GENERAL SUPERINTENDENT KOORDINATOR K3

3 Rompi √

Hari/ Tanggal : 28 Januari 2020

3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


2 Sepatu/ safety boot √ Dalam Proses Pengadaan
3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


2 Sepatu/ safety boot √ Dalam Proses Pengadaan
3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √


3 Rompi √

LEMBAR PERIKSA ALAT MOBILISASI/ ALAT BERAT
No Pol Merk/Type
Perusahaan PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR Jenis/Model
ITEM
Tahun Bahan Bakar SOLAR

Kondisi
Uraian Keterangan
Baik Tidak
1 Sabuk Pengaman √ Tidak Dipergunakan
2 Rem √
3 Rem Tangan √
4 Segitiga Pengaman √
5 Kotak P3K √ Tidak Tersedia
6 Donkrak √
7 Kunci Ban √
8 Kaca Spion Kanan & Kiri √
9 Lampu Besar √
10 Lampu Kecil √
11 Lampu Sign Kanan & Kiri √
12 Lampu Mundur √
13 Penutup Kepala Battery √
14 Ban √
Tanggal: 25 Januari 2020

Kondisi Alat Mobilisasi/ Alat Berat Secara Umum:
Diperiksa Oleh,
Petugas Keselamatan Konstruksi
MANSUR, ST
KOORDINATOR K3
1.6 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD
Hari/tanggal : Kamis, 21 Januari 2021

Lokasi : Kantor Tavanjuka
Kondisi
No Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Sarung Tangan DALAM PROSES
2 Sepatu/ safety boot DALAM PROSES
3 Rompi 60 √ -
4 Helem Safety 60 √ -
5 Pelindung mata DALAM PROSES
6 pelindung telinga -
7 Pelindung Pernapasan DALAM PROSES
8 Sabuk Keselamatan DALAM PROSES
9 Kap Las -
10 APAR DALAM PROSES
11 P3K DALAM PROSES
12
Disetujui oleh, Dibuat oleh,
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST MANSUR, ST

1.7 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
LEMBAR PERIKSA MEDIS KARYAWAN
Hari/tanggal :
Hasil Pemeriksaan
No Nama
Sehat Tidak Sehat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dibuat Oleh,
Nama : MANSUR, ST
Jabatan : KOORDINATOR K3
LEMBAR PERIKSA ALAT SEBELUM DIGUNAKAN
Hari/tanggal : 26 Desember 2020

Lokasi : Huntap Duyu
Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Motor Grader 1 √
2 Vibrator Roller 1 √
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10

Hari/tanggal : 01 Januari 2021

Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
3 Excavator Komatsu 1 √
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Dump Truck 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Dump Truck 29 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Dump Truck 17 √
5 Water Tank 1 √
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Dump Truck 9 √
5 Water Tank 1 √
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10


Kondisi
Baik Buruk
4 Water Tank 1 √
5
6
7
8
9
10

1.9 Formulir Laporan Tindakan Pencegahan
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP)
Potensi Ketidaksesuaian: No. TK
Unit Kerja
Tanggal
Tanda Tangan
Penanggung Jawab TK
Analisa Potensi Ketidak sesuaian:

Nama Penganalisa MANSUR, ST
Orang √ Alat Tanggal
Proses Lingkungan
Tanda Tangan
Bahan/ Material Penganalisa
Rencana Tindakan Pencegahan:

Pelaksana
Target Waktu 25 JANUARI 2020
Tanda Tangan
Disposisi Tanda Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan:

Nama Penganalisa
Tanggal
Tanda Tangan
Penganalisa
IZIN KERJA
Permintaan Izin Kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Diminta Oleh : MOH. RINALDY, ST Nama Subkon: Jumlah Personil: 1
Nama Personil:
1 ANDI 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
Jenis Pekerjaan: BAHU JALAN DAN PEMADATAN Pekerjaan diizinkan dimulai pada:
tanggal : 26/12/20 s/d 01/1/21
Lokasi Pekerjaan: HUNTAP DUYU Mulai pukul : 08.00
Selesai pukul : 17.00
Peralatan yang digunakan: Motor Greder
Bomag
Catatan lain:
Checklist Keselamatan (diisi oleh Petugas K3 dan/atau Ahli K3)

Ya Tdk Ya Tdk
Apakah rencana kerja sudah Apakah perlatan yang digunakan sudah
1 √ 4 √
didiskusikan? layak?
Apakah pekerja sudah dijelaskan Apakah barikade/ tanda peringatan
2 √ 5 √
bahaya yang ada? sudah dipasang?
Apakah pekerja sudah Apakah sudah ditunjuk petugas yang
3 √ 6 √
berpengalaman? menagawasi?
APD yang wajib digunakan:
Sarung Tangan √ Sepatu Safety √ Helm √ Safety Belt
Pengesahan dan Penerimaan Izin Kerja

Pelaksana Lapangan KOORDINATOR K3 Subkontraktor/ Mandor
MOH. RINALDY, ST MANSUR, ST …………………………………..
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai izin kerja untuk melaksanakan pekerjaan.
Subkontraktor/ Mandor:
Nama: Tanggal : 26 Desember 2020
Waktu : 08.00
…………………………………………………..
IZIN KERJA
Nama Personil:
1 ANDI 6 11
2 HERI 7 12
3 Rusdin 8 13
4 9 14
5 10 15
tanggal : 02/1/21 s/d 08/1/21
Bomag
Catatan lain:

Ya Tdk Ya Tdk
1 √ 4 √
2 √ 5 √
3 √ 6 √

Nama: Tanggal : 02 Januari 2021
Waktu : 08.00
…………………………………………………..
IZIN KERJA
Nama Personil:
1 ANDI 11 UTA 21 RUSDIN
2 HERI 12 RIDQAN 22 ARI
3 MUHAMMAD 13 AMIN 23 MUL
4 MAKMUR 14 ACO 24 ERIK
5 ROTLY 15 PAI 25 RUSLY
6 ARFAN 16 RUSLY 26 WAWAN
7 TOPAN 17 QAQAN 2 27 RIDWAN
8 ABAS 18 ISHAK 28 IDRUS
9 ABDUL 19 ANDIKA 29 ASLAN
10 QAQAN 20 RYAN 30 FAHRUL
tanggal : 09/1/21 s/d 15/01/21
Bomag
Catatan lain:

Ya Tdk Ya Tdk
1 √ 4 √
2 √ 5 √
3 √ 6 √


Waktu : 08.00
…………………………………………………..
IZIN KERJA
Diminta Oleh : EVA MUSDAYANTI Nama Subkon: Jumlah Personil: 11
Nama Personil:
1 ANDI 6 RUSDIN 11 ERIK
2 HERI 7 BAMBANG 12
3 Rusdin 8 TRISNO 13
4 WAWAN 9 PAY 14
5 RUSLY 10 ANDI 15
tanggal : 16/1/21 s/d 22/1/21
Bomag
Catatan lain:

Ya Tdk Ya Tdk
1 √ 4 √
2 √ 5 √
3 √ 6 √

EVA MUSDAYANTI MANSUR, ST …………………………………..
Waktu : 08.00
…………………………………………………..
IZIN KERJA
Diminta Oleh : EVA MUSDAYANTI Nama Subkon: Jumlah Personil: 11
Nama Personil:
1 ANDI 6 11
2 HERI 7 12
3 Rusdin 8 13
4 9 14
5 10 15
tanggal : 16/1/21 s/d 22/1/21
Bomag
Catatan lain:

Ya Tdk Ya Tdk
1 √ 4 √
2 √ 5 √
3 √ 6 √

EVA MUSDAYANTI MANSUR, ST …………………………………..
Waktu : 08.00
…………………………………………………..
1.11. Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/ Job Safety Analysis (JSA)
PT MARINDA UTAMAKARYA SUBUR
ANALISA KESELAMATAN KERJA

PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Nama Pekerjaan : LPA No. AKK : …………………….…………………………………………… Nama Pelaksana : MOH. RINALDY, ST
Job Title JSA No.
Jabatan yang melakukan pekerjaan : Pelaksana Lapangan Tanggal : 09 Januari 2021
Job title of person doing the job Date
Departemen : Teknik Diperiksa : KOORDINATOR K3
Department Reviewed by
Lokasi : HUNTAP DUYU Disetujui : GENERAL SUPERINTENDENT
Location Approved by
Perlengkapan Keselamatan yang diperlukan untuk melakukan pekerjaan : Kunci Gantungan

Safety equipment required to do this job Tagout / Lockout
 Topi Pengaman  Sepatu Pengaman  Kacamata Pengaman  Sarung Tangan  Jaket Kerja Tali Pengaman Tali Pengaman  Pembatas  Izin Kerja yang diperlukan
Safety Helmet Safety Boots Safety Glasses Hand Gloves Life Jacket Safety Harness Safety Belt Barricades Work Permit required
Urutan Pekerjaan Potensi Bahaya Tindakan Pencegahan Yang Harus Dilakukan

Sequence of Base Job Steps Potensial Hazard Recommended Action or Procedure
1. Persiapan
● Pemeriksaan Dump Truck dan kondisi Kendaraan Terjepit, tersayat dan terjatuh ● Menggunakan APD (alat pelindung diri)
● Tidak Berada Di Depan Kendaraan saat pemeriksaan
2. Pelaksanaan ● Terbalik pada Saat Manuver Dump Truck ● Memperhatikan posisi kerja dan jarak dengan Warga dan Pengendaran Yang Melintas
● Agregat Kelas A ● Rem Blong Pada Saat Akan Manuver Material ● Menutup pintu ruang control saat alat bekerja
● Perapihan Agregat Kelas A Dan Pemadatan ● Manuver Dump Truck mengenai warga Dan Pengendaran yang ● Pengawas menstrilkan area manuver Dump Truck Dan Alat Belat
Melintas Sekitar Manuver Dump Truck
3. Finishing ● Menjaga jarak aman saat bekerja
● rambu Pemberitahuan ● Hati-Hati Ada Tumpukan Material
Notes: Dibuat Oleh: Diketahui Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

Safety Officer Pelaksana Koordinator HSE GENERAL SUPERINTENDENT
MOH. RINALDY, ST MANSUR, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH

JSA - PT. MUS Copies : HSE BCT

PM/SMK3L/MUS/01/02
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/02 JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Galian No. AKK : …………………….…………………………………………… Nama Pelaksana : MOH. RENALDY, ST
Job Title JSA No.


1. Persiapan
● Pemeriksaan alat berat dan kondisi peralatan Terjepit, tersayat dan terjatuh ● Menggunakan APD (alat pelindung diri)
● Tidak naik ke bucket eksavator saat pemeriksaan
2. Pelaksanaan ● Memperhatikan posisi kerja dan jarak dengan tebing
● Galian tanah ● Terkena longsor tebing yang membahayakan ● Menutup pintu ruang control saat alat bekerja
● Manuver alat berat mengenai warga ● Pengawas menstrilkan area manuver
3. Finishing ● Tergelincir dari tebing ● Menjaga jarak aman saat bekerja
● Pemasangan line cross dan rambu

Safety Officer Pelaksana Koordinator HSE General Superintendent
MOH. RENALDY, ST MANSUR, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH


Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.

 Topi Pengaman  Sepatu Pengaman Kacamata Pengaman  Sarung Tangan  Jaket Kerja Tali Pengaman Tali Pengaman  Pembatas  Izin Kerja yang diperlukan

1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan


ANALISA KESELAMATAN KERJAJOB SAFETY ANALYSIS

PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan




PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan





Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan



PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Galian No. AKK : …………………….…………………………………………… Nama Pelaksana : EVA MUSDAYANTI
Job Title JSA No.


1. Persiapan



EVA MUSDAYANTI MANSUR, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH


PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan





PM/SMK3L/MUS/01/01
JOB SAFETY ANALYSIS
Job Title JSA No.


1. Persiapan


1.12 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K
LAPORAN KOTAK P3K
Hari/Tanggal : 25 Januari 2021

Laporan Bulan :
Kondisi
No Jenis/ Item Tempat Jumlah
Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Disetujui oleh, Dibuat Oleh

General Superintendent KOORDINATOR K3
1.13 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/ DARURAT
No Nama/ Instansi/ Lembaga Nomor Telepon Keterangan
1 Polda Sulteng ( 0451 ) 429701 / 455095 / 422522

2 Kodim 1306 ( 0451 ) 453272
3 RSUD Undata ( 0451 ) 421470 / 4908020
4 PMI Kartini Palu ( 0451 ) 451118 / 45639
5 Pemadam Kebakaran ( 0451 ) 423113
6 SAR Palu ( 0451 ) 481110 / 485533
7 PDAM Palu ( 0451 ) 482469 / 482616
8 PLN Area Palu ( 0451 ) 423359 / 421488
9 BPBD SULTENG ( 0451 ) 411354
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LAPORAN MINGGUAN
2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan
No. Dokumen :
Nama Penyedia : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR No.Revisi : Halaman :
Nama Pekerja Konstruksi :

INSPEKSI HARIAN
Periode : 26 Desember 2020 - 01 Januari 2021
PENGAMAN
No Uraian Pekerjaan Lokasi Bahaya REKOMENDASI
KURANG CUKUP
1 Pekerjaan Galian Huntap Duyu Jatuh - √ Pakai APD Yang Dibutuhkan

Kelas A Huntap Duyu Kejatuhan Material - √ Pakai APD Yang Dibutuhkan
Lapis Aspal Serap Huntap Duyu Tangan Terluka - √ Pakai APD Yang Dibutuhkan
Pengaspalan AC-BC Huntap Duyu Kaki Terluka - √ Pakai APD Yang Dibutuhkan
Palu, 01 Januari 2021

MENGETAHUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH
PENGAWAS LAPANGAN
SUGIARTO, ST Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

NRP. D07101992 0920 1 8003 GENERAL SUPERINTENDENT KOORDINATOR K3
No. Dokumen :

INSPEKSI HARIAN
Periode : 02 Januari 2021 - 08 Januari 2021
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Pekerjaan Galian Huntap Duyu Jatuh - - Pakai APD Yang Dibutuhkan

Kelas A Huntap Duyu Kejatuhan Material - - Pakai APD Yang Dibutuhkan
Lapis Aspal Serap Huntap Duyu Tangan Terluka - - Pakai APD Yang Dibutuhkan
Pengaspalan AC-BC Huntap Duyu Kaki Terluka - - Pakai APD Yang Dibutuhkan

PENGAWAS LAPANGAN

No. Dokumen :

INSPEKSI HARIAN
PENGAMAN
KURANG CUKUP


PENGAWAS LAPANGAN

No. Dokumen :

INSPEKSI HARIAN
PENGAMAN
KURANG CUKUP


PENGAWAS LAPANGAN

No. Dokumen :

INSPEKSI HARIAN
PENGAMAN
KURANG CUKUP


PENGAWAS LAPANGAN

2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Mingguan)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)/KOORDINASI

- Ditunda
Hari/Tanggal : Status Masalah + Dalam Proses
Peserta : x Sudah Selesai
Dept/Proyek/Unit Kerja :
No Permasalahan Tindak Lanjut Target Waktu Penanggung Jawab Status

PENGAWAS LAPANGAN

LAPORAN BULANAN
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
Judul Laporan : Hasil Inspeksi Mingguan

Hari/tanggal : Senin, 25 Januari 2021
Rencanakan Foto Sebelum

No Tempat Hari/Tanggal Temuan Awal Foto Setelah Perbaikan
Perbaikan Perbaikan
1
`
MENGETAHUI DISETUJUI DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

KOORDINATOR KPENGAWAS LAPANGAN TENAGA AHLI PMU SS
ANAS, ST Ir. M. AZHAR MANGKONA Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR

NIP. 19690114 200701 1 001 SITE ENGINEER GENERAL SUPERINTENDENT KOORDINATOR K3
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
KONDISI
No Nama Posisi TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 Kain Kasa Direksi Kotak P3K 1 √
2 Minyak Kayu Putih Direksi Kotak P3K 2 √
3 Alkohol Direksi Kotak P3K 1 √
4 Obat Obatan Direksi Kotak P3K 1 √
5 Kos Tangan Direksi Kotak P3K 6 √
6
7
8

KOORDINATOR KPENGAWAS LAPANGAN TENAGA AHLI PMU SS

3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
LAPORAN PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
Hari/Tanggal : Minggu, 25 April 2021

Laporan Bulan : April
No Jenis Alat Type Berat Tempat Jumlah Kondisi Keterangan
1 Apar C 3 kg Direksi 2 Baik

2
3
4
5
6
7
8

KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN TENAGA AHLI PMU SS
ANAS, ST Ir. M. AZHAR MANGKONA Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST MANSUR

3.4 Formulir Laporan Keadaan Darurat
LAPORAN KEADAAN DARURAT
Hari/Tanggal Minggu, 25 April 2021 Jam
Lokasi Tondo Talise Unit
Penemu Bagian
Keadaan
Keadaan Tanggap Darurat Yang Terjadi
Penanganan Yang Telah Dilakukan
Hari/Tanggal
Penanganan Oleh Jam
Meninggal
Jumlah Korban Jiwa Berat
Luka-Luka
Ringan
Perlu Pertolongan Rumah

Poliklinik
Sakit
Bangunan Dan Fasilitas

Jumlah Kerugian Material
Lain-Lain
KA Kam/Dan Ru Dinas/VIP Ketua SEK. P2K3 Nama

3.5 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/ DARURAT
No Nama/ Instansi/ Lembaga Nomor Telepon Keterangan
1 Polda Sulteng ( 0451 ) 429701 / 455095 / 422522

2 Kodim 1306 ( 0451 ) 453272
3 RSUD Undata ( 0451 ) 421470 / 4908020
4 PMI Kartini Palu ( 0451 ) 451118 / 45639
5 Pemadam Kebakaran ( 0451 ) 423113
6 SAR Palu ( 0451 ) 481110 / 485533
7 PDAM Palu ( 0451 ) 482469 / 482616
8 PLN Area Palu ( 0451 ) 423359 / 421488
9 BPBD SULTENG ( 0451 ) 411354
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

3.6 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI
Periode Laporan : Januari Nama Pekerjaan Konstruksi :

Pembuat Laporan : MANSUR, ST Tangal : 25 Januari 2021
No Data Total Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan Penyebab Jumlah Korban
1 First Aid Cases Nihil Nihil Nihil Nihil

2 Medical Case Nihil Nihil Nihil Nihil
3 Fatality Nihil Nihil Nihil Nihil
4 Near Miss Nihil Nihil Nihil Nihil
5 Kebakaran Nihil Nihil Nihil Nihil
6 Property Damage Nihil Nihil Nihil Nihil
7 Unsafet Act/Unsafe Condition Nihil Nihil Nihil Nihil
8 Kerusakan Alat Berat Nihil Nihil Nihil Nihil
9 Kasus Kehilangan Nihil Nihil Nihil Nihil
10 Keluhan Masyarakat Nihil Nihil Nihil Nihil
11 DST Nihil Nihil Nihil Nihil

KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN TENAGA AHLI PMU SS

LAPORAN PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
No Subyek Uraian
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Keluarga
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 2.1 Keluhan
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 Hasil Pemeriksaan Fisik
4 Hasil Pemeriksaan Awal
5 Hasil Pemeriksaan Akhir

3.8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
LAPORAN DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA
FR/FREKUENSI RATE (RATIO KE KEKERAPAN

Kecelakaan Di Hitung Per Manhours Yang Hilang Hari Hilang
CIDERA)
Jumlah Kehilangan
Jumlah
Jumlah Kejadian Total Rp (Kerugian
No Periode Manhours (Jam
Bulan Ini Hilan Jam Kerja + Sementara
Kerja) SR/SEVERTY RATE (JUMLAH
Material Ringan Tidak Bekerja Berat Meninggal Sementara
Tidak Kehilangan KEPARAHAN CIDERA)
(STMB) Tidak
Total Ringan Berat Meninggal Total Waktu Kehilangan Waktu Kerja/LTI
Bekerja
Kerja/NLTI
(STMB)
TIDAK KEHILANGAN WAKTU KERJA KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 November 8 Jam Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
2 Desember 8 Jam Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
3 Januari 8 Jam Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
4 Februari
5 Maret
6 April
7 Mei
8 Juni
9 Juli
10 Agustus
11 September
12 Oktober
13 November
14 Desember
DISETUJUI DIBUAT OLEH
Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH, ST MANSUR

3.8 Formulir Kejadian Kecelakaan Konstruksi
A Formulir Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan : Nearmiss
: Insiden : Duga Bahaya
No Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
Jam
Lokasi Kejadian
a. Kecelakaan
1. Nama
2. Nik.
3. Jabatan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir
5. Alamat
6. Sebab Kecelakan
7. Keterangan Lain.
b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan Yang Melihat/Mengetahui
2. Kejadian Peristiwa
2 3. Akibat Dari Kejadian
4. Langkah Perbaikan Yang Dilakukan
Disetujui Oleh Dilaporkan Oleh

GENERAL SUPERINTENDENT Koordinator K3
B Formulir Laporan Kecelakaan
LAPORAN KEJADIAN
Telah Terjadi : Kecelakaan : Nearmiss
: Insiden : Duga Bahaya
No Subyek Uraian
1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
Jam
Lokasi Kejadian
a. Kecelakaan
1. Nama
2. Nik.
3. Jabatan
4. Tempat Dan Tanggal Lahir
5. Alamat
6. Sebab Kecelakan
7. Keterangan Lain.
b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya
1. Karyawan Yang Melihat/Mengetahui
2. Kejadian Peristiwa
2 3. Akibat Dari Kejadian
4. Langkah Perbaikan Yang Dilakukan
Disetujui Oleh Dilaporkan Oleh

GENERAL SUPERINTENDENT Koordinator K3
C Formulir Laporan Kecelakaan
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Hari/Tanggal Kejadian : Jam : Sketsa Kejadian/Tempat Luka
Lokasi
Cuaca
Kerusakan Yang Terjasi : Orang Properti Progres
Berhubungan Dengan Kejadian Kerja : Ya/Tidak
Korban Kecelakaan Kerja
Nama
Jenis Kelamin
Jabatan
Pengalaman Kerja
Kategori
Luka Ringan Luka Berat
Cacat
Cukup Dengan (dengan
/Meninggal
P3k Medis)
Properti Yang Rusak
Nama Properti :
Merek/Type/No. ID :
Estimasi Tingkat Kerusakan :
Ringan Sedang Berat
Proses Yang Terganggu
Nama Kegiatan :
Lamanya Gangguan (Jam) :
Kronologis Kejadian
D Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1. INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : Tempat Kecelakaan :

Kondisi Cuaca : Pengawas Lapangan :
2. INFORMASI KEJADIAN
a Berhubungan Dengan Pekerjaan : Ya Tidak
b Tanggal /Bulan / Tahun :
c Waktu (Jam - Menit) :

3. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift
Pengecatan Pengelasan Piling
Penanganan Manual Menggurinda Pengecoran
Menyetir Crane Pabrikasi Besi
4. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
5. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia Ya Tidak
Harta Benda Ya Tidak
Lingkungan Ya Tidak
Proses Ya Tidak
5.a.1 Manusia
Nama : Jadwal Kerja : Masuk Libur

Jenis Kelamin : Evakuasi : YA Tidak
Tmpt/tgl lhr : Nama Tenaga Medis :
Kebanggsaan : Keparahan :
Perusahaan : Berat :
Jabatan : Sedang :
Lama Bekerja : Tahun Bulan Ringan :
5.a.2 Bagian cedera
Kepala : Kaki : Tangan :

Mata : Tungkai : Lengan :
Telinga : Jari Kaki : Hand/Wrist :
Leher : Dada : Jari Tangan :
Pundak : Perut Pernapasan :
5.B. PROPERTI
Peralatan : Bisa Dipakai :

Pabrik Pembuat : Kondisi Bisa Diperbaiki :
No. Asset : Hilang :
Komponen Yang Rusak : Perkiraan Biaya Kerusakan :
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi Kerusakan :
Kondisi : Rusak Sementara
Rusak Permanen
Perkiraan Biaya Perbaikan Rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES
Waktu Yang Hilang : Hari Jam Menit
Perkiraan Kerugian : Rupiah
6. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK
7. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan Di Bawah Standar Kondisi Di Bawah Standar
1 Mengeporasikan Tanpa Wewenang Pelindung /Pagar Tidak Memadai
2 Gagal Untuk Mengingatkan APD Tidak Layak
3 Gagal Untuk Mengamankan Peralatan Rusak
4 Mengeporasikan Pada Kecepatan Lebih Gerakan Terbatas
5 Menghilangkan Alat Septi Sistem Peringatan Tidak Layak
6 Menggunakan Alat Yang Rusak Bahaya Ledakan Dan Api
7 Menggunakan Alat Dengan Tidak Benar Kerapian Dan Keteraturan Tidak Layak
8 Menggunakan APD Dengan Tidak Benar Permukaan Licin
9 Memuat Dengan Tidak Benar Kondisi Lingkungan Kerja Membahayakan
10 Mengangkat Dengan Tidak Benar Paparan Kebisingan
11 menempatkan Dengan Tidak Benar Paparan Radiasi
12 Mengejarkan Dengan Posisi Tidak Benar Temperatur Extrim
7. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

PENYEBAB LANGSUNG
Tindakan Di Bawah Standar Kondisi Di Bawah Standar
1 Mengeporasikan Tanpa Wewenang Pelindung /Pagar Tidak Memadai
2 Gagal Untuk Mengingatkan APD Tidak Layak
3 Gagal Untuk Mengamankan Peralatan Rusak
4 Mengeporasikan Pada Kecepatan Lebih Gerakan Terbatas
5 Menghilangkan Alat Septi Sistem Peringatan Tidak Layak
6 Menggunakan Alat Yang Rusak Bahaya Ledakan Dan Api
7 Menggunakan Alat Dengan Tidak Benar Kerapian Dan Keteraturan Tidak Layak
8 Menggunakan APD Dengan Tidak Benar Permukaan Licin
9 Memuat Dengan Tidak Benar Kondisi Lingkungan Kerja Membahayakan
10 Mengangkat Dengan Tidak Benar Paparan Kebisingan
11 menempatkan Dengan Tidak Benar Paparan Radiasi
12 Mengejarkan Dengan Posisi Tidak Benar Temperatur Extrim
13 Memperbaiki Alat Saat Bekerja Paparan Tekanan Extrim
14 Bercanda Saat Bekerja Pencahayaan Tidak Layak Atau Berlebihan
Lainnya : Ventilasi Tidak Layak
Lainnya :
PENYEBAB DASAR
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan Fisik Tidak Layak Pengawasan Tidak Layak
Kemapuan Psikologi Tidak Layak Design Tidak Layak
Kurang Keterampilan Pembelian Tidak Layak
Kurang Pengetahuan Material Dan Peralatan Tidak Layak
Mengalami Tekanan fisik Perawatan Tidak Layak
Mengalami Tekanan Mental Standar Kerja Tidak Layak
Motivasi Kurang Pemakaian Yang Berlebihan
Tujuan Saling Berbenturan Penyalahgunaan Wewenang
Faktor Lainnya : Sasaran Yang Saling Berbenturan Kepentingan
Lainnya :
KURANG PROGRAM KONTROL MANAJEMEN
Program Tidak Layak
Standar Kerja Tidak Layak

Kesesuaian Standar Tidak Layak
8. KESIMPULAN

Laporan Bulan Januari Duyu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulan Januari Duyu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENERAPAN

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI ( RKK )

NOMOR KONTRAK : HK.02.01/KONT.JBT.TND-TLS/Bb.14/PJN

Dibuat Oleh : PT. MARINDA UTAMAKARYA SUBUR

Diperiksa Oleh : KONSULTAN SUPERVISI PT. PERENTJANA DJAJA

Disetujui Oleh : PPK 3.8 PROVINSI SULAWESI TENGAH

1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi

1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja

1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung diri (APD)

1.4 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

1.5 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/ alat Berat

1.6 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD

1.7 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan

1.8 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan

1.9 Formulir Laporan Tindakan Pencegahan

1.10 Formulir Izin Kerja

1.11 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/ Job Safety Analysis (JSA)

1,12 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak P3K

1,13 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat

2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2,1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan

2,2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)

3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

3,1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan

3,2 Formulir Rekapitulasi Daftar Kotak P3K

3,3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

3,4 Formulir Laporan Keadaan Darurat

3,5 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/ Darurat

3,6 Formulir Bulanan Kecelakaan Konstruksi

3,7 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja

3,8 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja

3,9 Formulir Kejadian Kecelakaan Konstruksi

Disetujui oleh, Diperiksa Oleh, Dilaporkan Oleh,

Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MUHAMMAD SOFYAN, ST MANSUR,ST

LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL)

Hari/ Tanggal : 26 Desember 2020

Area Pekerjaan : HUNTAP DUYU

No Item yang akan diispeksi Baik Tidak Keterangan

II. Rambu-rambu Keselamatan √

III. Perilaku Para Pekerja √

IV. Pengoperasian Alat √

hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui oleh, Diobservasi oleh,

Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL)

Hari/ Tanggal : 27 Desember 2020

Area Pekerjaan : HUNTAP DUYU

No Item yang akan diispeksi Baik Tidak Keterangan

II. Rambu-rambu Keselamatan √

III. Perilaku Para Pekerja √

IV. Pengoperasian Alat √

hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui oleh, Diobservasi oleh,

Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST

LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL)

Hari/ Tanggal : 28 Januari 2020

Area Pekerjaan : HUNTAP DUYU

No Item yang akan diispeksi Baik Tidak Keterangan

II. Rambu-rambu Keselamatan √

III. Perilaku Para Pekerja √

IV. Pengoperasian Alat √

hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):

Disetujui oleh, Diobservasi oleh,

Ir. MOH. ZEIN ABDULLAH MANSUR, ST