MONITORING RUANG USG RADIOLOGI

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : januari 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Februari 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
SG RADIOLOGI
KAR SARI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Maret 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
SG RADIOLOGI
KAR SARI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : April 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Mei 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Juni 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Juli 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Agustus 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : September 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 MONITORING RUANG USG RADIOLOGI
RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Bulan : Oktober 2022

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Alat USG dibersihkaan setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Probe dalam keadaan bersih setiaap pakai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia APD (masker dan sarung tngan) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Meja, Kursi, dalam keadaan bersih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tidak ada lawa-lawa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Lantai kering,tidak licin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sampah dimbil setiap hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Petugas

Dibuat Oleh, Mengetahui Oleh

Ka. Ru. Radiologi Ka. Instalasi Radiologi

Pandu Thama Putra, Amd. Rad Dr. Dwi Sumiadji, Sp. Rad
NG USG RADIOLOGI
T MEKAR SARI

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √