Prosedur No : K3-PRO-08

PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN Revisi 00

KECELAKAAN Salinan
Tanggal
12
: 22/08/2018

FORMULIR K3-FOR-08/01
LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

DIVISI DEPARTEMEN

LOKASI KEJADIAN TGL KEJADIAN WAKTU TGL LAPORAN

IDENTIFIKASI INFORMASI

KECEDERAAN KERUSAKAN HARTA BENDA INSIDEN/NYARIS

Nama Korban & Jabatan Kerusakan Harta Benda Tipe Insiden

Bagian Anggota Badan Hari Hilang Perkiraan Kerugian Potensi Kerugian

Obyek/Alat Yang Terlibat Saksi yang melihat kejadian

RISIKO

POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI KEMBALI

EVALUASI POTENSI KERUGIAN JIKA
TIDAK ADA PERBAIKAN
 Fatal/Serius  Sedang  Ringan  Sering  Kadang 2  Jarang

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI

PENJELASAN

PENYEBAB LANGSUNG ( TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN)
ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB DASAR (FAKTOR PEKERJAAN DAN PERORANGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN)

TINDAKAN PERBAIKAN YANG AKAN DILAKUKAN TGL PJ

TINDAKAN PERBAIKAN

PENYELIDIK SAFETY DEPT. STATUS TINDAKAN PERBAIKAN