FORMULIR ISIAN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

1. Data Pribadi Peserta PS PPI

Nama Lengkap MULYONO

Tempat & Tanggal Lahir Tuban, 5 April 1971

No. Kartu Mahasiswa 1920061018

No. Ijazah S1 / S2 / S3 Ijazah S1 Nomor.001/38.5.S1/2006, Ijazah S2 Nomor: 00021/38.5.S2/2011

Jurusan / Program Studi Teknik/Teknik Sipil

Rumah Lembaga / Institusi Profesi

Nama Lembaga : Wakil Ketua Bidang DPP Inkindo Lampung 2010-2014
Jl.Flamboyan Raya No.14A Labuhan Dalam Tanjung Nama Lembaga : Ketua Umum DPP Inkindo Lampung 2014-2018
Seneng Bandar Lampung Nama Lembaga : Ketua DK DPP Inkindo Lampung 2018-2022
Nama Lembaga : Wakil Bendahara HATI Prov Lampung 2016-2020
Jabatan di Lembaga : PJK/PJT/Direktur PT.AKBAR JAYA KONSULTAN
Alamat

Kota : Bandar Lampung Jabatan di Lembaga : Kota : Bandar Lampung Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

07215615116

RPL-1
 HP:081278308307 E-Mail pribadi: mulyonoedex92@gmail.com E-Mail kantor:

2. Pendidikan Formal ( Total Bobot 20 % )

2.1. Pendidikan Strata satu dan strata lanjut.

Gelar Yang Diisi oleh Tim Ahli PT.

Nama & Alamat
Diperoleh ….
Jurusan/ Perguruan Tinggi Jumlah Nama Pembimbing dan
No. dan Judul Tugas Akhir
Bidang (No. Telpon, Fax, E- SKS Alamat (jika ada)
Bulan/Tahun A B C
mail)
Kelulusan
1 Strata 1 (S-1) Teknik UniversitasLampung 147 Studi Penyebab 1. Drs.I Wayan
Sipil JalanProf.Dr.Sumantri Kelongsoran Pada Diana,ST,MT
Brojonegoro No. 1 Ruas Jalan Bukit 2. Andius Dasa
Bandar Lampung 35145 Kemuning – Liwa Putra,ST.MT

Strata 2 (S-2) Teknik UniversitasLampung 49 Evaluasi dan 1. Ir.AHMAD

Sipil Perencanaan Sistem
JalanProf.Dr.Sumantri Drainase Yang ZAKARIA,MT,PhD
Brojonegoro No. 1 Berwawasan 2. Dra.
Bandar Lampung 35145 Lingkungan Kampus Sumiharni,ST,MT
Universitas
Lampung

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Ijazah : (ada / tidak); Transkrip Akademik; Abstrak tugas akhir

RPL-2
2.2. Pendidikan Singkat

Nama & Alamat Diisi oleh Tim Ahli PT.

Jenis Pendidikan Waktu Materi Pendidikan
No. Penyelenggara Lamanya Pendidikan ….
Singkat Pelaksanaan
( No. Telpon, Fax, E-mail) A B C
1 Pelatihan 18-19 Fakultas Teknik Universitas Meningkatkan Kompetensi 2 Hari
Penyusunan Oktober Lampung, LPJK Prov.Lampung, Tenaga Ahli Jasa Kontruksi
Karya Tulis dan 2019 DPP INKINDO Prov. Lampung Melalui Pembelajaran Mandiri
Paparan Teknik dan DPP INTAKINDO Prov
Lampung
2 Pelatihan Kepala 17-22 Juni Kementrian Pekerjaan Umum Pengawasan Terhadap 6 hari
pekerjaan pondasi jembatan
Pengawas 2013 Pengawasan Terhadap
Pekerjaan Jalan Pengawasan Jalan
dan Jembatan Pengawasan Terhadap
Pengawasan Pengendaliaan
Lalulintas

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak)

- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik

RPL-3
2.3. Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal.

Nama & Alamat Materi Pendidikan / Pelatihan Kerja Formal Lamanya Diisi oleh Tim Ahli PT.
Jenis Pendidikan /
Waktu Penyelenggara Pendidikan ….
No. Pelatihan Kerja
Pelaksanaan (No. Telpon, Fax, / Pelatihan
Formal A B C
E-mail) Kerja
1 Pelatihan 18-19 Fakultas Teknik Meningkatkan Kompetensi Tenaga Ahli Jasa Kontruksi 2 Hari
Penyusunan Oktober Universitas Melalui Pembelajaran Mandiri
Karya Tulis dan 2019 Lampung, LPJK
Paparan Teknik Prov.Lampung, DPP
INKINDO Prov.
Lampung dan DPP
INTAKINDO Prov
Lampung

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak)
- Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik

RPL-4
3. Pendidikan noformal atau informal ( Total Bobot 10 % )

3.1. Pembelajaran Mandiri.

Waktu Nama dan alamat Diisi oleh Tim Ahli
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Instruktur (No.
No. Judul Kegiatan Pembelajaran PT. ….
Pembelajaran n dan Lama Telpon, Fax, E-mail Daftar Bacaan
Mandiri
Mandiri Pelaksanaa A B C
n

RPL-5
 1 Bimbingan 19-20 Penyengaran Perencanaan Tekis Puslitbang Jalan dan  Tata cara perencanaan drainase
permukaan jalan, SK SNI T-
Teknis Nopember Jalan Untuk Provinsi Sumatera Jembatan 22-1991-03
 Tata cara perencanaan
pemisahan jalan kota, No.
2015 Selatan,Kepri dan Lampung 014/T/BNKT/19990
 Standar perencanaan geometrik
jalan perkotaan, Maret 1992
 Buku Pedoman Bina Marga
Nomor : 13/70 tentang :
“Spesifikasi Standar untuk
Perencanaan Geometrik pada
Jalan Rural”.
 Peraturan penentuan tebal
perkerasan lentur jalan raya
dengan metode analisa
komponen, SNI-1732-1989-F
(SK BI-2.3.26.1987)
 Tata cara perencanaan
pembebanan jembatan/jalan
raya, SNI-1725-1989-F (SK
BI-1.3.28.1987)

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Extended abstract atau Executive Summary

3.2 Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja

RPL-6
 Bentuk
Kegiatan Waktu
Nama dan alamat
Pembelajaran Pelaksanaa Judul Kegiatan Pembelajaran
Instruktur (No. Diisi oleh Tim Ahli PT.
No. Sehubungan n dan Lama Sehubungan Dengan Penugasan Daftar Bacaan
Telpon, Fax, E- …….
Dengan Pelaksanaa Kerja
mail)
Penugasan n
Kerja
1 Bimbingan 19-20 Penyengaran Perencanaan Tekis Puslitbang Jalan  Tata cara perencanaan drainase
Teknis permukaan jalan, SK SNI T-22-1991-03
Nopember dan Jembatan  Tata cara perencanaan pemisahan jalan
Jalan Untuk Provinsi Sumatera
2015 kota, No. 014/T/BNKT/19990
 Standar perencanaan geometrik jalan
Selatan,Kepri dan Lampung perkotaan, Maret 1992
 Buku Pedoman Bina Marga Nomor :
13/70 tentang : “Spesifikasi Standar untuk
Perencanaan Geometrik pada Jalan
Rural”.
 Peraturan penentuan tebal perkerasan
lentur jalan raya dengan metode analisa
komponen, SNI-1732-1989-F (SK BI-
2.3.26.1987)
 Tata cara perencanaan pembebanan
jembatan/jalan raya, SNI-1725-1989-F
(SK BI-1.3.28.1987)

Kelengkapan (ditunjukan): - Extended abstract atau Executive Summary

4. Pengalaman Kerja Praktik Keinsinyuran ( Total Bobot 50 % )

RPL-7
a. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi formal (memiliki badan hukum)

Nama & Alamat Diisi oleh Tim Ahli PT.

…….
Jenis Praktik Bidang Waktu Penyelenggara Jabatan
No. Uraian Tugas Keinsinyuran
Keinsinyuran Pelaksanaan (No. Telpon, Fax, E- Formal
A B C
mail)

1 Perencanaan Peningkatan 10 Februari Dinas Pekerjaan Umum Ketua
Jalan di Kecamatan Banjit 2007 s/d 10 Dan Pertambangan Kab. Tim
dan Kasui di Kabupaten Mei 2007 Way Kanan.
Way Kanan Komplek Perkantoran
Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
2 Perencanaan Pelebaran 15 Sept. 2007 Dinas Pekerjaan Umum Ketua
Jalan s/d ATB Simpang s/d 14 Dan Pertambangan Kab. Tim
Pule – Polres Kecamatan Desember 2007 Way Kanan.
Blambangan Umpu di Komplek Perkantoran
Kabupaten Way Kanan Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
- Memimpin dan mengkoordinasi
pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
- Bertanggung jawab untuk semua
pelaksanaan survey inventarisasi jalan
dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
- Memimpin dan mengkoordinasi
pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
- Bertanggung jawab untuk semua
pelaksanaan survey inventarisasi jalan
dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-8
3 Perencanaan 21 Februari Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Pembangunan Jalan di 2008 s/d 01 Dan Pertambangan Kab. Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Kecamatan Gunung April 2008 Way Kanan.
- Bertanggung jawab untuk semua
Labuhan 1 Komplek Perkantoran pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Pemda Ramik Ragom dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
Blambangan Umpu – - Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
Kabupaten Way Kanan - Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
4 Perencanaan Teknis 01 Mei 2008 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Pembangunan Jalan s/d 01 Agustus Kab. Lampung Selatan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Tahun 2008 Tersebar di 2008 Jl. Indra Bangsawan
- Bertanggung jawab untuk semua
Kabupaten Lampung No.21 Kalianda Lampung pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Selatan Selatan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
5 Perencanaan Teknis Jalan 25 Sept. 2008 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
di Kecamatan Bumi s/d 01 Komplek Perkantoran Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Agung Desember 2008 Pemda Ramik Ragom
- Bertanggung jawab untuk semua
Blambangan Umpu – pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Kabupaten Way Kanan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-9
6 Perencanaan Peningkatan 28 Januari 2009 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Jalan s.d ATB Way s/d 01 Maret Komplek Perkantoran Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Tawar –Negera Batin 2009 Pemda Ramik Ragom
- Bertanggung jawab untuk semua
(SMUN Negara Batin) Blambangan Umpu – pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Kabupaten Way Kanan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
8 Perencanaan Teknis Jalan 18 Juni 2009 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
dan Jembatan Tahun s/d 12 Sept. Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Anggaran 2010 2009 Jalan Cemara Komplek
- Bertanggung jawab untuk semua
Perkantoran Pemda pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Tulang Bawang Menggala dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
9 Perencanaan Rehab / 30 Oktober Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Pemeliharaan Jalan 2010 2009 s/d 13 Provinsi Lampung Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
di Kab. Lampung Selatan Desember 2009 Jl. Hi Zainal Abidin Pagar
- Bertanggung jawab untuk semua
dan Kota Bandar Alam KM.11 Rajabasa – pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Lampung [P] Bandar Lampung dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-10
10 Perencanaan Jalan 17 Februari Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Lingkungan (Kawasan V) 2010 s/d 21 Kota Bandar Lampung Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Maret 2010 Jalan Pulau Sebesi No. 68
- Bertanggung jawab untuk semua
Sukarame pelaksanaan survey inventarisasi jalan
dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
12 Perencanaan Teknis Jalan 09 April 2010 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
dan Jembatan Tahun s/d 05 Oktober Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Anggaran 2010 2010 Jalan Cemara Komplek
- Bertanggung jawab untuk semua
Perkantoran Pemda pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Tulang Bawang Menggala dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
13 Perencanaan Peningkatan 05 Nov. 2010 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Jalan s/d Hotmix Jalan s/d 19 Kab. Pesawaran Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Halangan Ratu – Tugusari Desember 2010 Jl. Dipowiryan Bagelen
- Bertanggung jawab untuk semua
dan Peningkatan Jalan s/d II, Kec. Gedong Tataan pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Lapen Ruas Jalan Negeri dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
Katon – Cilontong - Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
Kecamatan Negeri Katon - Memberikan petunjuk dan pengarahan
(BM-PRC.PL APBDP.02) pada Tim Kerja Konsultan

RPL-11
14 Perencanaan Teknis Jalan 02 Februari Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Wilayah 3 Kab. Tulang 2011 s/d 04 Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Bawang Barat April 2011 Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg. PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
– Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
15 Perencanaan Jalan 12 April 2011 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Wilayah 2 Kab. Tulang s/d 11 Juli 2011 Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Bawang Barat Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg. PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
– Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
16 Perencanaan Teknis Jalan 11 Oktober Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Tahun 2012 Wilayah 1 2011 s/d 10 Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Desember 2011 Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg. PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
– Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-12
17 Perencanaan Teknis 02 Maret 2012 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Peningkatan Jalan dan s/d 28 Agustus Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Jembatan T.A 2013 Paket 2012 Jalan Cemara Komplek
- Bertanggung jawab untuk semua
1 Tersebar di Kab. Tulang Perkantoran Pemda pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Bawang Tulang Bawang Menggala dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
18 Perencanaan Jalan 24 Oktober Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Wilayah 2 Tahun 2013 2012 s/d 09 Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Desember 2012 Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
- Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
20 Perencanaan 04 Maret 2013 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Pembangunan Jalan dan s/d 03 April Kab. Lampung Selatan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Jembatan (PJJ-I) 02 2013 Jalan Mustafa Kemal
- Bertanggung jawab untuk semua
No.21 Kalianda Lampung pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Selatan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-13
21 Perencanaan Teknis Jalan 01 Juli 2013 s/d Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
dan Jembatan Wilayah 3 29 November Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
2013 Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
- Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
22 Perencanaan Teknis 26 Februari Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Pembangunan Jalan dan 2014 s/d 02 Kab. Lampung Selatan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Jembatan 1 April 2014 Jalan Mustafa Kemal
- Bertanggung jawab untuk semua
No.21 Kalianda Lampung pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Selatan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
23 Perencanaan Jalan 15 Juli 2014 s/d Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Wilayah 2 12 Oktober Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
2014 Barat
- Bertanggung jawab untuk semua
Jalan Raden Intan Gg PU pelaksanaan survey inventarisasi jalan
- Pulung Kencana dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-14
24 Perencanaan Jalan 03 November Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Lingkungan 133 2014 s/d 03 Kota Bandar Lampung Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Desember 2014 Jalan Pulau Sebesi No.68
- Bertanggung jawab untuk semua
Sukarame pelaksanaan survey inventarisasi jalan
dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
25 Perencanaan Teknis 06 Maret 2015 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Peningkatan Jalan dan s/d 06 April Kab. Lampung Selatan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Jembatan Kabupaten 2015 Jalan Mustafa Kemal
- Bertanggung jawab untuk semua
Lampung Selatan No.21 Kalianda Lampung pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Wilayah Barat Selatan dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
26 Perencanaan Kegiatan 15 April 2015 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Ruas Jalan Poros s/d 02 Kab. Tulang Bawang Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Rajawali – Karya Bakti September Jalan Cemara Komplek
- Bertanggung jawab untuk semua
Kecamatan Meraksa Aji 2015 Perkantoran Pemda pelaksanaan survey inventarisasi jalan
(PRC.BM.14) Tulang Bawang Menggala dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

RPL-15
27 Perencanaan Fly Over Jl. 23 Sept. 2015 Dinas Pekerjaan Umum Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Imam Bonjol – Jl. Cik s/d 22 Kota Bandar Lampung Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Ditiro – Jl. Pramuka Desember 2015 Jalan Pulau Sebesi No.68
- Bertanggung jawab untuk semua
Sukarame pelaksanaan survey inventarisasi jalan
dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
- Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
- Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan
28 Perencanaan Teknis 26 Februari Kementrian Pekerjaan Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Jembatan Wilayah I dan 2016 s/d 23 Umum Dan Perumahan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Wilayah II (Duplikasi) Agustus 2016 Rakyat
- Bertanggung jawab untuk semua
(PR-04) Direktorat Jendral Bina pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Marga Balai Besar dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
Pelaksanaan Jalan - Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
Naional III Provinsi - Memberikan petunjuk dan pengarahan
Lampung pada Tim Kerja Konsultan
Jalan Wortel Mangonsidi
No.220 Teluk Betung –
Bandar Lampung
29 Perencanaan Teknis Jalan 03 Februari Kementrian Pekerjaan Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
Sp. Penawar – Gedong 2017 s/d 18 Juli Umum Dan Perumahan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Air Baru – Rawajitu 2017 Rakyat
- Bertanggung jawab untuk semua
Direktorat Jendral Bina pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Marga Balai Besar dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
Pelaksanaan Jalan - Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
Naional III Provinsi - Memberikan petunjuk dan pengarahan
Lampung pada Tim Kerja Konsultan
Jalan Wortel Mangonsidi
No.220 Teluk Betung –
Bandar Lampung
RPL-16
 30 Perencanaan Teknik 4 Maret s/d 30 Kementrian Pekerjaan Ketua - Memimpin dan mengkoordinasi
(DED) Longsoran Jalan Agustus 2019 Umum Dan Perumahan Tim pekerjaan supaya pelaksanaanya dapat
berjalan lancar.
Lintas Timur dan Tengah Rakyat
- Bertanggung jawab untuk semua
Prov Aceh Direktorat Jendral Bina pelaksanaan survey inventarisasi jalan
Marga Balai Besar dan survey kondisi jalan dan Jembatan.
Pelaksanaan Jalan - Bertanggung jawab terhadap
perencanaan teknis jalan dan jembatan
Naional Provinsi Aceh - Memberikan petunjuk dan pengarahan
pada Tim Kerja Konsultan

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

RPL-17
 b. Pengalaman Praktik Keinsinyuran pada lembaga / institusi non-formal (tidak ada badan hukum)

Jenis Praktik Nama & Alamat Jabatan Formal Diisi oleh Tim Ahli
Waktu Uraian Tugas
No. Bidang Penyelenggara PT. …….
Pelaksanaan Keinsinyuran
Keinsinyuran (No. Telpon, Fax, E-mail) A B C
1 Pembangunan 2018 s/d Panitia Pembangunan Masjid Ketua Pembangunan - Merencanakan
Masjid Jami Sekarang Baiturrahman, Jalan Bougenfil Bentuk dan Tipe
Baiturrahman Labuhan Dalam Tanjung Masjid
Seneng Bandar Lampung - Menghitung
Konstruksi Bangunan
Masjid
- Menghitunga Bahan
Bangunan Masjid
- Mengawasi
Pelaksanaan
Pembangunan

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

RPL-18
5. Paparan dan Karya Tulis Keinsinyuran. ( Total Bobot 10 % )

a. Paparan dan Laporan Internal; Konsultasi; dan Inspeksi pada praktik keinsinyuran.

Topik Paparan Kedudukan di Kedudukan di Dalam Diisi oleh Tim Ahli PT.
Judul Paparan Nama Lembaga Pemberi
No. dan Laporan Dalam Penulisan Laporan …..
dan Laporan Teknis Internal Tugas
Teknis Internal Paparan Teknis A B C
Perencanaan Peningkatan Jalan di Dinas Pekerjaan Umum
1 Laporan Teknis Kecamatan Banjit dan Kasui di Dan Pertambangan Kab. Ketua Team Ketua Penyusun
Kabupaten Way Kanan Way Kanan.
Komplek Perkantoran
Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
Perencanaan Pelebaran Jalan s/d ATB Dinas Pekerjaan Umum
2 Laporan Teknis Simpang Pule – Polres Kecamatan Dan Pertambangan Kab. Ketua Team Ketua Penyusun
Blambangan Umpu di Kabupaten Way Way Kanan.
Kanan Komplek Perkantoran
Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
Perencanaan Pembangunan Jalan di Dinas Pekerjaan Umum
3 Laporan Teknis Kecamatan Gunung Labuhan 1 Dan Pertambangan Kab. Ketua Team Ketua Penyusun
Way Kanan.
Komplek Perkantoran
Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan

RPL-19
4 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
Tahun 2008 Tersebar di Kabupaten Kab. Lampung Selatan Ketua Team Ketua Penyusun
Lampung Selatan Jl. Indra Bangsawan
No.21 Kalianda Lampung
Selatan
5 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan di Kecamatan Dinas Pekerjaan Umum
Bumi Agung Komplek Perkantoran Ketua Team Ketua Penyusun
Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
6 Laporan Teknis Perencanaan Peningkatan Jalan s.d ATB Dinas Pekerjaan Umum
Way Tawar –Negera Batin (SMUN Komplek Perkantoran Ketua Team Ketua Penyusun
Negara Batin) Pemda Ramik Ragom
Blambangan Umpu –
Kabupaten Way Kanan
8 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Tahun Anggaran 2010 Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Cemara Komplek
Perkantoran Pemda
Tulang Bawang Menggala
9 Laporan Teknis Perencanaan Rehab / Pemeliharaan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
2010 di Kab. Lampung Selatan dan Kota Provinsi Lampung Ketua Team Ketua Penyusun
Bandar Lampung [P] Jl. Hi Zainal Abidin Pagar
Alam KM.11 Rajabasa –
Bandar Lampung
10 Laporan Teknis Perencanaan Jalan Lingkungan (Kawasan Dinas Pekerjaan Umum
V) Kota Bandar Lampung Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Pulau Sebesi No. 68
Sukarame

RPL-20
12 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Tahun Anggaran 2010 Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Cemara Komplek
Perkantoran Pemda
Tulang Bawang Menggala
13 Laporan Teknis Perencanaan Peningkatan Jalan s/d Dinas Pekerjaan Umum
Hotmix Jalan Halangan Ratu – Tugusari Kab. Pesawaran Ketua Team Ketua Penyusun
dan Peningkatan Jalan s/d Lapen Ruas Jl. Dipowiryan Bagelen
Jalan Negeri Katon – Cilontong II, Kec. Gedong Tataan
Kecamatan Negeri Katon (BM-PRC.PL
APBDP.02)
14 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan Wilayah 3 Kab. Dinas Pekerjaan Umum
Tulang Bawang Barat Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg. PU
– Pulung Kencana
15 Laporan Teknis Perencanaan Jalan Wilayah 2 Kab. Tulang Dinas Pekerjaan Umum
Bawang Barat Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg. PU
– Pulung Kencana
16 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan Tahun 2012 Dinas Pekerjaan Umum
Wilayah 1 Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg. PU
– Pulung Kencana

RPL-21
17 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
dan Jembatan T.A 2013 Paket 1 Tersebar Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
di Kab. Tulang Bawang Jalan Cemara Komplek
Perkantoran Pemda
Tulang Bawang Menggala
18 Laporan Teknis Perencanaan Jalan Wilayah 2 Tahun 2013 Dinas Pekerjaan Umum
Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg PU
- Pulung Kencana
20 Laporan Teknis Perencanaan Pembangunan Jalan dan Dinas Pekerjaan Umum
Jembatan (PJJ-I) 02 Kab. Lampung Selatan Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Mustafa Kemal
No.21 Kalianda Lampung
Selatan
21 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Wilayah 3 Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg PU
- Pulung Kencana
22 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
dan Jembatan 1 Kab. Lampung Selatan Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Mustafa Kemal
No.21 Kalianda Lampung
Selatan

RPL-22
23 Laporan Teknis Perencanaan Jalan Wilayah 2 Dinas Pekerjaan Umum
Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Barat
Jalan Raden Intan Gg PU
- Pulung Kencana
24 Laporan Teknis Perencanaan Jalan Lingkungan 133 Dinas Pekerjaan Umum
Kota Bandar Lampung Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Pulau Sebesi No.68
Sukarame
25 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Dinas Pekerjaan Umum
dan Jembatan Kabupaten Lampung Kab. Lampung Selatan Ketua Team Ketua Penyusun
Selatan Wilayah Barat Jalan Mustafa Kemal
No.21 Kalianda Lampung
Selatan
26 Laporan Teknis Perencanaan Kegiatan Ruas Jalan Poros Dinas Pekerjaan Umum
Rajawali – Karya Bakti Kecamatan Kab. Tulang Bawang Ketua Team Ketua Penyusun
Meraksa Aji (PRC.BM.14) Jalan Cemara Komplek
Perkantoran Pemda
Tulang Bawang Menggala
27 Laporan Teknis Perencanaan Fly Over Jl. Imam Bonjol – Dinas Pekerjaan Umum
Jl. Cik Ditiro – Jl. Pramuka Kota Bandar Lampung Ketua Team Ketua Penyusun
Jalan Pulau Sebesi No.68
Sukarame

RPL-23
 28 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jembatan Wilayah I Kementrian Pekerjaan
dan Wilayah II (Duplikasi) (PR-04) Umum Dan Perumahan Ketua Team Ketua Penyusun
Rakyat P2JN Provinsi
Lampung Jalan Wortel
Mangonsidi No.220 Teluk
Betung – Bandar
Lampung
29 Laporan Teknis Perencanaan Teknis Jalan Sp. Penawar – Kementrian Pekerjaan
Gedong Air Baru – Rawajitu Umum Dan Perumahan Ketua Team Ketua Penyusun
Rakyat P2JN Provinsi
Lampung Jalan Wortel
Mangonsidi No.220 Teluk
Betung – Bandar
Lampung
30 Laporan Teknis Perencanaan Teknik (DED) Longsoran Kementrian Pekerjaan
Jalan Lintas Timur dan Tengah Prov Aceh Umum Dan Perumahan Ketua Team Ketua Penyusun
Rakyat
Direktorat Jendral Bina
Marga Balai Besar
Pelaksanaan Jalan
Naional Provinsi Aceh

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keterangan telah menyelesaikan Praktik Keinsinyuran dengan baik.

RPL-24
b. Paparan Pada Pertemuan Teknis (Pemateri dalam pertemuan profesi keinsinyuran)

Kedudukan Diisi oleh Tim Ahli

Topik Paparan Pada Judul Paparan Nama Lembaga di PT. …
No.
Pertemuan Teknis Pada Pertemuan Teknis Pemberi Tugas Dalam
A B C
Paparan
1 Seminar Nasional Teknologi Konstruksi Ramah Lingkungan Universitas Lampung,LPJK Peserta
Lampung Seminar

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Surat Keputusan Penugasan

- Sertifikat Resmi/Ucapan Terima Kasih

RPL-25
c. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi

Jenis Pertemuan Diisi oleh Tim Ahli PT. ……

Waktu dan
Judul Makalah Pada Pertemuan Nama Penyelenggara Jumlah Peserta Profesi (Lokal,
No. Tempat
Profesi Pertemuan Profesi Pertemuan Profesi Nasional, A B C
Pertemuan Profesi
Internasional)
1 Seminar Nasional Universitas LPJK,Himatek 300 Peserta Nasional
“Teknologi Konstruksi Ramah Lampung Unila
Lingkungan

2 Studi Kelayakan Pembangunan Dinas Pekerjaan Dinas Pekerjaan 25 Peserta Fokus Group
Fly Over/Underpass Jalan Sultan Umum Kota Umum Kota Discusion (FGD)
Agung Simpang Kereta Api Bandar Lampung Bandar Lampung

RPL-26
 Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan): - Cover dan Daftar Isi Prosiding
- Fotocopy Judul dan Abstrak Makalah.

d. Pengajar / Pelatih / Instruktur / Dosen Tamu pada pembelajaran atau pelatihan keinsinyuran.

Lamanya Diisi oleh Tim Ahli PT. ….

Jenis Instruktur
Waktu dan Tempat Nama Lembaga Pemberi Kegiatan
No. (Pengajar / Dosen Tamu/ Mentor / Jumlah Peserta
Sebagai Instruktur Tugas Instruktur A B C
Pembimbing)
(Jam)
1 Pembimbing Praktek Kerja PT.Akbar Jaya Sekolah Menengah Kejuruan 2 Peserta 3 Bulan
Industri Konsultan Negeri 2 Bandar Lampung
2 Pembimbing Pemagangan Dalam PT.Akbar Jaya Dinas Tenaga Kerja dan 15 Peserta 1 Bulan
Negeri Berbasis Pengguna Konsultan Transmigrasi Provinsi
Lampung

RPL-27
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan) : - Surat Tugas

- Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya

e. Karya tulis pada penerbitan berkala (jurnal / majalah / surat khabar dlsb)

Jenis Penerbitan Diisi oleh Tim Ahli PT.

Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi; Jurnal …..
No. Topik Penerbitan Judul Penerbitan
Nasional Terakreditasi; Jurnal Internasional
A B C
Terakreditasi; dlsb
1 Tesis Evaluasi dan Perencanaan Sistem Drainase Yang Journal.eng.unila.ac.id, Tahun 2011
Unila Offset Bandar Lampung,2011
Berwawasan Lingkungan Kampus Universitas
Lampung
2 Studi Kelayakan Studi Kelayakan Pembangunan Fly Fokus Group Discusion (FGD)
Over/Underpass Jalan Sultan Agung Simpang
Kereta Api

RPL-28
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Jurnal/Majalah/Surat khabar .

f. Penulisan Buku Keinsinyuran.

Diisi oleh Tim Ahli PT.

Judul Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Proceeding
No. Bidang Profesi Jumlah Halaman ……
Seminar
A B C
1 Studi Kelayakan Pembangunan Fly Over/Underpass Jalan Sultan Teknik Sipil 82 Halaman

Agung Simpang Kereta Api,2019

2 Studi Kelayakan Pembangunan Jalan Lingkar Timur Kabupaten Teknik Sipil 88 Halaman
Tulang Barat, 2015

RPL-29
 Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Nomor Contoh atau Fotocopy Buku/Monograf/Standard and Code/Patent/Proceeding Seminar dll.

6. KEGIATAN PENUNJANG LAIN. ( TOTAL BOBOT 10 % ).

a. Sebagai Pakar atau Nara sumber pada bidang keinsinyuran (saksi ahli, tim ahli, dewan pakar dst).

Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar /
No.
Nara Sumber
1 Sertifikat Teknik Jalan
2 Sertifikat Teknik Jembatan
3 Sertifikat Teknik Sumber Daya Air
Waktu dan Tempat
Sebagai Pakar / Nara Sumber
Juni 2017 di Jakarta,
Ahli Utama Teknik Jalan
Maret 2017 di B,Lampung
Ahli Madya Teknik Jembatan
Desember 2017 di Bandar Lampung
Ahli Madya Teknik SDA
Nama Lembaga Diisi oleh Tim Ahli PT. …..
Pemberi Tugas A B C
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Nasional (LPJKN)
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
(LPJKD) Provinsi Lampung
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
(LPJKD) Provinsi Lampung

RPL-30
 4 Sertifikat Teknik Dermaga Juli 2018 Di Bandar Lampung, Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
Ahli Madya Teknik Dermaga (LPJKD) Provinsi Lampung

5 Sertifikat K3 Oktober 2018. Di Manado Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah

6 Sertifikat Manajemen Konstruksi
7 Sertifikat Manajemen Proyek
Ahli Madya K3 Konstruksi
Juli 2019, Di Padang
Ahli Muda Manajemen Konstruksi
Mei 2019, Tanjung Pinang
Ahli Madya Manajemen Proyek
(LPJKD) Provinsi Sulawesi Utara
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
(LPJKD) Provinsi Sumatera Barat
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah
(LPJKD) Provinsi Riau

Jumlah
Kelengkapan (ditunjukan) : - Sertifikat
- Surat Penugasan/Undangan
- Surat Ucapan Terima Kasih dll.

b. Pengurus organisasi profesi atau pimpinan lembaga / institusi.

Kedudukan / Jabatan Diisi oleh Tim Ahli PT.

Nama Organisasi Profesi / Lembaga / Alamat Dalam Organisasi Periode Tahun …..
No.
Institusi (No. Telp.; Fax; E-mail) Profesi / Lembaga / Masa Jabatan
A B C
Institusi
1 Ikatan Konsultan Indonesia Provinsi Jl. Dr.Harun No.66 Kota Baru Bandar Wakil Ketua 2010-2014
Lampung Lampung
2 Ikatan Konsultan Indonesia Provinsi Jl. Dr.Harun No.66 Kota Baru Bandar Ketua Umum 2014-2018
Lampung Lampung
RPL-31
 3 Ikatan Konsultan Indonesia Provinsi Jl. Dr.Harun No.66 Kota Baru Bandar Ketua Dewan 2018-2022
Lampung Lampung Kehormatan

Jumlah

Kelengkapan (ditunjukan): - Sertifikat/Surat Keterangan atau Keanggotaan.

- Surat Penugasan

c. Penerima tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.

Tahun Penerimaan Diisi oleh MP

No. Bentuk Tanda Jasa / Award Instansi Pemberi Tanda Jasa / Award
Tanda Jasa / Award A B C
1 Piagam Penghargaan Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Tahun 2019
Program Pemagangan Dalam Negeri Berbasis Pengguna Provinsi Lampung

RPL-32
 Jumlah
TOTAL
Kelengkapan (ditunjukan): - Photo copy tanda jasa, award, tanda penghargaan dan sejenisnya.

RPL-33