Form No : PAMA/SHED/19/019/FRM

PT. PAMAPERSADA NUSANTARA Nomor Insiden

DISTRICT KPCS KPCS/SHE/20/018/LPI
Incident Number

PELAPORAN AWAL INSIDEN / INCIDENT PRELIMINARY REPORT

Tanggal Insiden / Date of Incident : 15-Feb-20
Waktu Insiden / Time of Incident : 11.30 WITA

Jumlah shift kerja / Shift ke- / Hari ke- 2–1–3

:
Tempat Kejadian /Location of Incident : Sump Sahara Utara, Pit Kanguru
Nama / Name : Alamsyah Arsyad
NRP Karyawan / Employee SN : 8405133
Jabatan / Job Title : Group Leader
Umur / Age : 45 Tahun
Masa Kerja / Experience : 15 Tahun
Masa Menjabat : 8 Tahun 3 Bulan
Supervisor langsung / Immediate Supervisor : Nataniel Toding
NRP Supervisor / Supervisor SN 1M01109
Departemen / Department : Produksi Area 3
Perusahaan / Company : PT. Pamapersada Nusantara
Jenis aset perusahaan / type of property : -
Rincian Kerusakan Harta Benda / Details of Property Damage : -
Rincian Cedera / Details of injury : Fatality

Jenis Insiden (pilih yang sesuai)

Tambang Insiden Lingkungan
Kecelakaan Hubungan Wilayah Kerja
Non Tambang
Kerja (KHK) Food Incident
Luar Wilayah Kerja
Wilayah Kerja
Off The Job Nearmiss
Luar Wilayah Kerja
Potential Fatal/ Non Potential Fatal (pilih yang sesuai)
Potential Fatal Non Potential Fatal

Klasifikasi Insiden (pilih yang sesuai)

Kematian Cedera Berat/LTI Cedera Ringan Kerusakan Harta Benda
Loss (Material/Process)
Fatal Major Injury/LTI Minor Injury Property Damage
Spesifikasi Insiden (pilih yang sesuai)
Traffic Fatigue Lifting Fire Food
Tailgating Land Sliding H&F Non Fokus Program

Deskripsi Insiden / Description of Incident

Pada saat melakukan aktifitas pengawasan didisposal area sump sahara utara, pit kanguru. Pengawas terindikasi terperosok ke
dalam lubang (sinkhole).

Fakta Lapangan

Tindakan yang Langsung Dilakukan / Immediate Control Action

- Demarkasi area kejadian
- Pelaporan ke tim tanggap darurat
Foto (Rekonstruksi) / Photograph

Waktu & Tanggal

Nilai Kemungkinan Resiko Insiden
Pelaporan / Time & Date Departemen / Department
Incident Potential Risk Rating
Reported
15-Feb-20 SHE
Dilaporkan oleh /

AA A B C
Tanda Tangan / Signature
Reported by
Probo Budi Sasongko