FORM

RE-INDUKSI K3L
Doc. Number FR.MBL .HSE.02.003 Effective Date 01 Sept 2021 Rev. 00

Nama : ........................................ Jabatan : .................................................

Departemen : ........................................ Perusahaan : .................................................

No. Telpon : ........................................ No. Telp Darurat :..................................................

Materi yang disampaikan :

 Accident yang terjadi pada Internal / diperusahaan lain selama cuti
 Safety Golden Rules PT. Manoor Bulatn Lestari
 Perkembangan K3L dan Prosedur PT. Manoor Bulatn Lestari
 Kondisi Tidak Aman (KTA) dan Tindakan Tidak Aman (TTA) di area kerja
 Perkembangan Lingkungan selama karyawan cuti
 Diskusi

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang
disampaikan. Saya tidak keberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian
hari saya ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang telah disampaikan , saya
bersedia menerima sangsi adminstrasi atau didepotasi dari lokasi kerja sesuai dengan peraturan
perusahaan.

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga berguna bagi yang
berkepentingan

…….………. , ...............................20....
Dinyatakan oleh Disampaikan oleh

(..............................) (..................................)
Karyawan SHE Departemen