BERITA ACARA PEMERIKSAAN

JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN TANPA KEHILANGAN JAM KERJA

PT ...........................................................
( BARU)

Pada hari ini ................., tanggal .............. bulan November tahun 2023, telah dilakukan
pemeriksaan jam kerja karyawan tanpa kehilangan jam kerja oleh Tim pemeriksa/penilai di
perusahaan :
Nama Perusahaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Jenis Usaha : ......................................................................................
No. Telp/Fax : ......................................................................................
Pimpinan Perusahaan : ......................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan dan penilaian, sebagai berikut :
Jumlah Tenaga Kerja : L = ................ W = ............... Orang
Sistem hari kerja : 5 Hari / 6 Hari / Minggu * (* coret salah satu)
Jumlah jam kerja tanpa kecelakaan :
a. 1 Nopember 2020 s/d 31 Oktober 2021 : ................................. jam
b. 1 Nopember 2021 s/d 31 Oktober 2022 : ................................. jam
c. 1 Nopember 2022 s/d 31 Oktober 2023 : ................................. jam
Jumlah jam kerja keseluruhan : ................................. jam
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................, November 2023

Tim Pemeriksa / Penilai :

Pimpinan Perusahaan 1........................................... : ..............................

(SubKorwil........................., Disnakertrans Prov Jatim)

2........................................... : ..............................
(SubKorwil........................., Disnakertrans Prov Jatim)

3........................................... : ..............................
(...............................................)
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov Jatim)

** Dengan Cap Perusahaan : ..............................

4...........................................
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov Jatim)
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
JUMLAH JAM KERJA KARYAWAN TANPA KEHILANGAN JAM KERJA
PT ………………………………………………………
( LANJUTAN )
Pada hari ini ................., tanggal .............. bulan November tahun 2023, telah dilakukan
pemeriksaan jam kerja karyawan tanpa kehilangan jam kerja oleh Tim pemeriksa/penilai di
perusahaan :
Nama Perusahaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Jenis Usaha : ......................................................................................
No. Telp/Fax : ......................................................................................
Pimpinan Perusahaan : ......................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan dan penilaian sebagai berikut :
Jumlah Tenaga Kerja : L = ................ W = ............... Orang
Sistem hari kerja : 5 Hari / 6 Hari / Minggu* (* coret salah satu)
Jumlah jam kerja tanpa kecelakaan :
a. Jumlah jam kerja Sebelumnya (yg ada di Piagam ZA) : .............................. Jam
( Periode awal perhitungan : ”diisi tanggal-bulan-tahun” )
b. 1 Nopember 2022 s/d 31 Oktober 2023 : .............................. Jam
Jumlah jam kerja keseluruhan : .............................. Jam
Demikian berita acara lni dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................, November 2023

Tim Pemeriksa / Penilai :

Pimpinan Perusahaan 1........................................... : ..............................

(SubKorwil........................., Disnakertrans Prov Jatim)

2........................................... : ..............................
(SubKorwil........................., Disnakertrans Prov Jatim)

3........................................... : ..............................
(...............................................)
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov Jatim)

** Dengan Cap Perusahaan : ..............................

4...........................................
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov Jatim)
 BERITA ACARA PENILAIAN PENGHARGAAN PERUSAHAAN
DENGAN PROGRAM P2-HIV AIDS DI TEMPAT KERJA

PT…………………………………………………

Pada hari ini --------- tanggal ------- bulan ----------- tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah dilakukan
penilaian oleh Tim Penilai dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur, sesuai dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pengawasan Ketenagakerjaan Nomor : KEP/44.DJPPK/VIII/2012 tentang
Pedoman Pemberian Penghargaan Program Pencegahan dan Penanggulangan HIV dan AIDS di Tempat Kerja
dengan Program P2-HIV AIDS pada :

Nama Perusahaan :

Alamat :

No. Telp. / Fax. :

Dengan hasil sebagai berikut :

Nilai/ Nilai yang

No Indikator Bobot Kriteria Penilaian
Skor diperoleh

1. Memiliki dokumen tertulis Kebijakan 15% a. Kebijakan dicantumkan 100

Program P2-HIV dan AIDS di Tempat dalam PP/PKB
Kerja b. Kebijakan belum 60
dicantumkan dalam PP/PKB

2. Mensosialisasikan isi Kebijakan 5% Ada 100

Program P2-HIV dan AIDS di Tempat
Kerja kepada seluruh Karyawan

3. Melakukan Program Pendidikan dan 15% a. Perusahaan telah melakukan 100

Pelatihan : poin 3a s/d 3c
a. Melakukan Program Sosialisasi b. Perusahaan telah melakukan 60
atau Pelatihan poin 3a dan 3b atau poin 3a
b. Mempunyai Petugas/personil yang dan 3 c
dilatih sebagai penyuluh/ peer c. Perusahaan telah melakukan 30
educator/trainer/petugas K3 HIV poin 3a
dan AIDS, dll
c. Membentuk Komite P2-HIV dan
AIDS atau sub Komite P2-HIV dan
AIDS dalam kepengurusan P2K3

4. Melakukan upaya untuk menghindari 15% a. Perusahaan dengan ODHA 100

stigma dan diskriminasi yang telah melakukan poin 4a s/d
dibuktikan dengan : 4d atau perusahaan tanpa
a. Tidak melakukan test HIV yang ODHA telah melakukan poin
bertentangan dengan prinsip VCT 4a dan 4 b
atau Konsultasi dan Tes HIV b. Perusahaan dengan ODHA 60
Sukarela *) telah melakukan tindakan
b. Memiliki sistem atau prosedur poin 4a s/d 4d atau
baku untuk menjaga kerahasiaan perusahaan tanpa ODHA
(confidentiality) status HIV pekerja telah melakukan poin 4a
saja

c. Pekerja dengan HIV dan AIDS c. Perusahaan dengan ODHA 30

diperlakukan sama**) telah melakukan tindakan
poin 4a dan 4c
 Perusahaan dengan ODHA Nilai/ Nilai yang
No Indikator Bobot Kriteria
telah Penilaian
melakukan tindakan Skor diperoleh
poin 4a dan 4c
d. Pekerja dengan HIV dan AIDS
diberi dukungan dan difasilitasi
untuk mendapatkan pengobatan/
perawatan***)
*) untuk tempat kerja Layanan
Kesehatan / Rumah Sakit termasuk
pasien / masyarakat
**) untuk tempat kerja Layanan
Kesehatan / Rumah Sakit tidak pernah
melakukan penolakan terhadap pasien
ODHA
*** untuk tempat kerja Layanan
)
Kesehatan / Rumah Sakit memberikan
pelayanan gratis terhadap pekerja /
karyawan yang mengidap HIV dan
AIDS

5. Memiliki Program dukungan dan 15% a. Memiliki fasilitas VCT 100

Perawatan (support and care) untuk lengkap / memiliki fasilitas
pekerja/karyawan dengan HIV dan VCT terbatas dengan sistem
AIDS, seperti dukungan sosial, rujukan
konseling atau VCT, pengobatan,
b. VCT dilakukan dengan 60
sistem rujukan dll*)
rujukan
*) untuk tempat kerja Layanan Kesehatan
/ Rumah Sakit telah ditunjuk sebagai
layanan kesehatan rujukan VCT dan
perawatan ODHA (CST)

6. Telah mengalokasikan anggaran untuk 10% a. Sudah ada secara khusus 100
Program P2-HIV dan AIDS di Tempat
Kerja b. Sudah ada tetapi belum 60
secara khusus

7. Jumlah Pekerja/Karyawan yang 5% a. > 75 % 100

pernah diberi penyuluhan/mengikuti
diskusi/Pelatihan tentang HIV dan b. > 50 - 75 % 60
AIDS di Tempat Kerja dalam 1 Tahun
c. < 50 %
terakhir

8. Melakukan evaluasi secara reguler 5% a. Dilakukan 1 tahun sekali 100

terhadap efektifitas pelaksanaan
program melalui kuesioner terhadap
karyawan / pekerja di perusahaan
untuk mengetahui :
a. Tingkat pengetahuan tentang cara
pencegahan dan penularan HIV
terhadap poin a, b dan c
b. Dilakukan lebih dari 1 tahun 60
sekali terhadap poin a, b dan
c
c. Dilakukan terhadap hanya 1 30
atau 2 poin a atau b atau c

b. Tingkat pemahaman tentang

larangan stigma dan diskriminasi
terkait HIV/AIDS
c. Tingkat perubahan perilaku
beresiko terkait HIV dan AIDS
 Nilai/ Nilai yang
No Indikator Bobot Kriteria Penilaian
Skor diperoleh

9. Memiliki prosedur K3 khusus dalam 5% Ada 100

pencegahan penularan HIV di tempat
kerja *)
*) Untuk tempat kerja Layanan Kesehatan
/ Rumah Sakit telah memiliki :
a) Prosedur dan menyediakan obat untuk
pemberian Profilaksis Pasca Pajanan
atau Post Exposure Prophylaxtic (PEP)

b) Prosedur baku pencegahan

kontaminasi atau penularan HIV bagi
pasien dan pekerjanya.
c) Prosedur baku penanganan limbah
yang dapat menularkan HIV

10. Pelaporan kegiatan kepada instansi 5% Ada 100

yang membidangi pengawasan
ketenagakerjaan

11. Memiliki program/kegiatan P2-HIV dan 5% a. > 2 kali / tahun 100

AIDS terhadap masyarakat di luar
perusahaan atau tempat kerja b. 1 - 2 kali / tahun 60
(sekolah, tempat ibadah, posyandu,
c. Pernah dalam 3 tahun 30
lokalisasi)
terakhir

JUMLAH 100%

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa penekanan dari pihak manapun
dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, November 2023

Pimpinan Perusahaan

Yang memeriksa,

1. ……………………………………….. : ………………………..
(Subkorwil---------------------, Disnakertrans Prov. Jatim)
(………………………………….)

** Dengan Cap Perusahaan

2. ……………………………………….. : ………………………..
(Subkorwil---------------------, Disnakertrans Prov. Jatim)

3. ……………………………………….. : ………………………..
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov. Jatim)

4. ……………………………………….. : ………………………..
(Bidang Wasnaker dan K3, Disnakertrans Prov. Jatim)