Form Persyaratan Rekanan 2021

P SURAT
KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................................................
3. Jabatan Dalam Perusahaan : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
7. Alamat Perusahaan : .............................................................................................................
8. Nomor Telepon Perusahaan : .............................................................................................................
9. Alamat e-mail Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami :
PT/CV ......................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN,
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini,
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti
akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini,
4. Tidak memanipulasi data yang disajikan dalam pengadaan barang dan jasa,
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,
sanksi administrasi dan di Black List pada daftar rekanan PTPN V serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
..................,........................... 2021
Yang membuat pernyataan PT/CV..............
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan
*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

Cabang/Kuasa Direktur) yang tercantum dalam akte perusahaan
P SURAT

SURAT PERNYATAAN TUNDUK
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan dengan ini menyatakan tunduk ketentuan - ketentuan yang tercantum dalam
Standard Operating Procedure Pengadaan Barang dan Jasa serta persyaratan yang berlaku di PT Perkebunan Nusantara V.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT

SURAT PERNYATAAN MAMPU DAN AHLI
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
PT/CV ................................................................................
Adalah dalam keadaan mampu dan tidak dalam keadaan pailit, serta sanggup mengerjakan segala pekerjaan yang akan
dipercayakan kepada perusahaan kami
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MELAKUKAN TINDAKAN HUKUM
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Kami mampu melakukan tindakan hukum, bilamana pelaksana akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
2. Bersedia dikenakan denda apabila pekerjaan pengadaan barang tersebut melampui batas waktu yang telah ditentukan
dalam surat perjanjian kecuali dalam hal force majeure dan pengecualian lain yang ditentukandalam dokumen
Pelelangan/Rencana Kerja dan Syarat dan Surat Perjanjian/Kontrak.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen penawaran adalah benar;
2. Kami bersedia dan tidak berkeberatan jika Panitia Pelelangan PT. Perkebunan Nusantara V melakukan verifikasi dan
penelitian ulang, menyangkut keaslian dan keabsahan terhadap seluruh dokumen yang kami ajukan/lampirkan dalam
proses pelelangan yang kami ikuti;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT

SURAT PERNYATAAN SPECIALISASI PEKERJAAN
DAN BERSEDIA DI VERIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami telah berdomisili pada alamat tersebut diatas selama ..................Tahun, sebelumnya berdomisili
di ....................................................................................................................................... ................................
2. Specialisasi bidang pekerjaan yang sering kami kerjakan/kuasai adalah bidang :
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
- ................................................................................................................**)
3. Kami bersedia dilakukan pengecekan kebenaran dokumen dan alamat Workshop, Pabrik dan Kenderaan, oleh
PTPN V ataupun Orang/Badan yang ditugaskan oleh PTPN V, baik dengan pemberitahuan atau tanpa
pemberitahuan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar kami
bersedia diberikan sanksi pencabutan Sertifikat Tanda Daftar Rekanan Terseleksi (STDRT) yang telah kami terima dari PTPN V.
..................,........................... 2021
Yang membuat pernyataan PT/CV..................
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

**) Diisi hanya 5 (lima) Sub. Bidang pekerjaan (pengadaan barang saja atau pekerjaan Konstruksi saja atau Pengadaan barang dan
Konstruksi). (maksimal 5 Sub Bidang pekerjaan).
P SURAT

SURAT PERNYATAAN K3
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami bersedia melengkapi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) melengkapi Alat Pelindung Diri (APD)
2. Perusahaan kami bersedia melindungi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) dengan Asuransi Kecelakaan Kerja
3. Perusahaan kami bersedia melengkapi tenaga kerja (karyawan/pegawai kami) dengan tanda pengenal.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata keterangan tersebut diatas tidak benar kami
bersedia diberikan sanksi pencabutan Sertifikat Tanda Daftar Rekanan Terseleksi (STDRT) yang telah kami terima dari PTPN V.
..................,........................... 2021
Yang membuat pernyataan PT/CV..................
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SISTEM PENILAIAN KINERJA REKANAN
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
PT/CV ................................................................................
Bersedia mengikuti Sistem Penilaian Kinerja Rekanan yang berlaku di PT. Perkebunan Nusantara V dan PT. Perkebunan
Nusantara III (Persero) Holding.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PERUSAHAAN YANG DI BLACK LIST
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
PT/CV ................................................................................
Adalah tidak sebagai Perusahaan yang di Black List pada Portal Pengadaan Barang dan Jasa Nasional (LPSE Indonesia)
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK PAILIT
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
PT/CV ................................................................................
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT
SURAT PERNYATAAN
DAFTAR SUSUNAN PIMPINAN DAN PERSONEL/STAF PERUSAHAAN
1. N a m a*) : .............................................................................................................
4. Alamat : .............................................................................................................
5. Nomor Telepon/HP : .............................................................................................................
6. Nama Perusahaan : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama personil di bawah ini adalah daftar susunan Pimpinan dan Personil/Staf Perusahaan
:
No. Nama No. KTP Jabatan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..................,........................... 2021
Materai tempel
Rp. 10.000,-
Nama*) ...............................
Jabatan

P SURAT
SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL PERUSAHAAN

SESUAI DENGAN AKTA PERUSAHAAN
Persentase
No. Nama No. KTP Jabatan Kepemilikan saham
(%)
Dst..
.
..................,........................... 2021
Nama*) ...............................
Jabatan
P SURAT

SPECIMENT TANDA TANGAN
PENGURUS/PIMPINAN/DIREKTUR/KEPALA CABANG PERUSAHAAN
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
Dst...
..................,........................... 2021/2022
Nama*) ...............................
Jabatan

Form Persyaratan Rekanan 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Persyaratan Rekanan 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P SURAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

*) Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan(Direktur Utama/Direktur/Kepala

KOP SURAT PERUSAHAAN

SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL PERUSAHAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

Anda mungkin juga menyukai