Form No : SHE/F-122

PT. PAMAPERSADA NUSANTARA Nomor Insiden

DISTRICT KIDE KIDE/SHE/19/022/LPI
Incident Number

PELAPORAN AWAL INSIDEN / INCIDENT PRELIMINARY REPORT

Tanggal Insiden / Date of Incident : 16-Jul-19
Waktu Insiden / Time of Incident : 10.15 WITA
Jumlah shift kerja / Shift ke- / Hari ke- : 01/01/01
Tempat Kejadian /Location of Incident : Gudang / Warehouse SM
Nama / Name : Sulaiman
NRP Karyawan / Employee SN : -
Jabatan / Job Title : Driver Long Bed
Umur / Age : 34 Tahun
Masa Kerja / Experience : 0 Tahun 3 Bulan
Masa Menjabat : 0 Tahun 3 Bulan
Supervisor langsung / Immediate Supervisor : Avif Aulia R
Departemen / Department : Supllay Management
Perusahaan / Company : Nusa Raya Energi Utama
Jenis aset perusahaan / type of property : Izuzu 240PS
Rincian Kerusakan Harta Benda / Details of Property Damage : Nihil

Rincian Cedera / Details of injury Jari manis (Jari ke 4) Luka Terbuka dan Fraktur
:

Klasifikasi Insiden / Classification *

Kematian Cedera (LTI) Kerugian Prematur Kerusakan Lingkungan
Fatal Injury (LTI) Premature Loss Environmental Damage
Berpotensi kematian Kerusakan Harta Benda Hampir Celaka Insiden Di Luar Pekerjaan
Potential Fatal Property Damage Nearmiss Off The Job Incident
Cedera Ringan Kerusakan Harta Benda * Kolom Klasifikasi Insiden dapat dipilih
Non Accidental Death
Minor Injury Property Damage lebih dari 1

Deskripsi Insiden / Description of Incident

Pada hari Selasa, 16 Juli 2019 pukul 10.15 WITA , Saudara Sulaiman Driver Long Bed akan melakukan pengechekan segel oli diatas unit, Pada
saat mau naik keatas unit melalui bagian samping kiri unit dengan posisi tangan kiri berpegangan pada Braket IBC dan tangan kanan
berpegangan pada pintu bak belakang unit, saat kaki kanan sudah ada diatas bak unit saudara Sulaiman melihat pintu bak belakang bergerak ke
arah belakang kemudian tangan kiri secara reflek berusaha membantu menahan bak belakang tersebut akan tetapi tidak kuat sehingga tangan
kiri tertarik kebakang hingga bak terhempas dan menyebabkan jari tangan kiri terjepit antar penutup bak belakang dan penutup bak samping
yang menyebabkan jari manis (Jari ke 4) tangan kiri terluka.
Fakta Lapangan
- Terdapat izin keluar masuk barang dari KJA
- Terdapat kartu Visitor no 021 dari PT KJA
- Terdapat P2H unit
- Terdapat Izin mengoperasikan unit (SIM B2 ) berlaku sampai 10 Juli 2021
- Cuaca Cerah
- Kondisi unit di ganjal
- Terdapat ceceran darah
- Posisi bak sudah terbuka semua sisi

Tindakan yang Langsung Dilakukan / Immediate Control Action

1. Demarkasi unit
2. Pengambilan data lapangan
3. Korban langsung di bawa ke klinik tambang
4. Pemeriksaan kondisi Korban ke klinik tambang
5. Korban dirujuk ke Klinik kusuma untuk Rontgen selanjutnya di rujuk ke balikpapan
Foto (Rekonstruksi) / Photograph

Nilai Kemungkinan Resiko Insiden Incident Potential Waktu & Tanggal Pelaporan /
Departemen / Department
Risk Rating Time & Date Reported

16.00 WITA
SHE
16 Juli 2019

Dilaporkan oleh / Reported by Tanda Tangan / Signature

Ahmadi Sign