INCIDENT & INVESTIGATION REPORT

I. Incident Initial Notification / Pemberitahuan Awal Insiden :

Incident Number / Nomor Insiden Incident Date /

Tanggal Insiden

Company Name / Nama Perusahaan Department /

Departemen

Insurance Company Notified / Office / Kantor

Memberitahu Perusahaan Asuransi Yes No

Hub Related? / Apakah berhubungan Yes No Principal / Klien

dengan klien?

Service Affected / Layanan yang Civil Place of Incident /

terpengaruh oleh Insiden Tempat Kejadian
Fabrikasi
Administration

Classification of Incident / Klasifikasi

Level Level
Insiden Personal_Injury_Terluka ✘ Level 2
1 3

Classification of Injury / Klasifikasi Cidera

Brief Description of HSSE Incident / Uraian Singkat Insiden K3

Immediate Action Taken / Tindakan Cepat yang Diambil

Reported by / Dilaporkan Oleh Position / Jabatan

Signature / Tandatangan

II. Select Investigator / Menunjuk Penyidik:

Investigation Due Date / Tanggal

Berakhirnya Investigasi

Leader / Pimpinan
Investigator / Penyidik Position / Jabatan Penyidik Remark / Komentar

III. Incident Details / Rincian Insiden:

Injured Person / Korban

1 of 9 FO-QHSE-31 (Approved Date : 03-10-2016 /Rev.01)

 Is Eastern Employee ? / Apakah Korban Staff Number /
Karyawan PT. Eastern? Yes No Nomor Pegawai

Name / Nama Employment Time /

Lama Bekerja

Position / Jabatan Marital Status /

Status Perkawinan

Position Time / Lamanya di Jabatan Gender / Jenis

tersebut Kelamin ✘ Male / Pria
Female /
Wanita
Age / Usia

Home Address / Alamat Rumah

Employer / Perusahaan

Name / Nama Address / Alamat

Perusahaan

Location, Date and Time for Incident / Lokasi, Tanggal dan Waktu Insiden

Actual Incident Date / Tanggal Insiden Incident Location /

Aktual Lokasi Insiden

Supervisor In Charge / Atasan yang Bertugas

Supervisor / Atasan Spv Dept. /

Departemen Atasan

Incident Information / Informasi Insiden

Party Affected By The Incident / Pihak Incident Category /

yang terkena dampak Insiden Kategori Insiden

Party Responsible For The Incident /

Pihak yang Bertanggung Jawab Activities / Aktifitas

IV. Incident Investigation & Causes / Investigasi Insiden & Penyebabnya:

Questionnaires / Daftar Pertanyaan

How did the adverse event happen? Note any equipment involved. / Bagaimana insiden tersebut terjadi? Catat peralatan yang terlibat.

What activities were being carried out at the time? / Kegiatan apa yang sedang dilakukan pada saat itu?

Were there adequate safe working procedures and were they followed? / Apakah ada prosedur kerja yang cukup aman dan apakah mereka jalankan?

Was maintenance and cleaning sufficient? If not, explain why not. / Apakah pemeliharaan dan pembersihan sudah cukup baik? Jika tidak, jelaskan
mengapa tidak.

Were the people involved competent and suitable? / Apakah orang-orang yang terlibat kompeten dan sesuai?

Did the workplace layout influence the adverse event? / Apakah tata letak area kerja mempengaruhi insiden tersebut?

2 of 9 FO-QHSE-31 (Approved Date : 03-10-2016 /Rev.01)

 Did other conditions influence the adverse event? / Apakah ada kondisi lain yang mempengaruhi insiden tersebut?
Did difficulties using the plant and equipment influence the adverse event? / Apakah ada kesulitan dalam menggunakan mesin industri dan peralatan
yang mempengaruhi insiden tersebut?
Was the Safety Equipment Sufficient? / Apakah Alat Keselamatan cukup baik (memadai)?
People Acts / Tindakan Manusia
Following Procedures / Mengikuti Prosedur
Violation intentional (by individual or group) / Pelanggaran yang disengaja (oleh individu
atau kelompok)
Violation unintentional (by individual or group) / Pelanggaran yang tidak disengaja (oleh
individu atau kelompok)
Improper position (in the line of fire) / Posisi yang tidak tepat (di garis api)
Overexertion or improper position (posture) for task / Kelelahan atau posisi (Postur) yang
tidak tepat untuk melakukan pekerjaan
Work motion at improper speed / Bekerja dengan kecepatan yang tidak tepat
Improper lifting or loading / Pengangkatan atau Pemuatan yang tidak tepat
Use of Tool, Equipment, Materials and Product / Penggunaan Alat,
Perlengkapan, Bahan dan Produk
Improper use or position of tools, equipment, materials, products / Penggunaan atau posisi
alat, perlengkapan, bahan, produk yang tidak tepat
Servicing of energized equipment or inadequate energy isolation / Servis peralatan
bertenaga atau isolasi energi yang tidak memadai
Use of Protective Methods / Penggunaan Metode Pelindung
Failure to warn of hazard / Kegagalan untuk memperingatkan adanya bahaya
Inadequate use of safety systems / Penggunaan sistem keselamatan yang tidak benar
Personal protective equipment not used or used improperly / Alat pelindung diri tidak
dipakai atau dipakai dengan tidak benar
Equipment or materials not secured / Peralatan atau bahan tidak aman
3 of 9
Process (Conditions) Classifications / Klasifikasi Proses (Kondisi)
Protective System / Sistem Pelindung
Inadequate (defective) guards or protective barriers / Penahan atau barrier
pelindung tidak memadai (kurang baik)
Inadequate (defective) personal protective equipment / Alat pelindung diri tidak
memadai (kurang baik)
Inadequate (defective) warning systems or safely devices / Sistem peringatan atau
perangkat safety yang tidak memadai (rusak)
Inadequate security provisions or systems / Syarat atau sistem keamanan tidak
memadai
Tools, Equipments, Materials, Products / Alat, Perlengkapan,
Bahan dan Produk
Inadequate design, specification, management of change / Desain, spesifikasi,
manajemen perubahan yang tidak memadai
Inadequate defective tools, equipment, materials, products / Alat, Perlengkapan,
bahan, product yang rusak dan tidak memadai
Inadequate maintenance, inspection, testing / Pemeliharaan, pemeriksaan,
pengujian yang tidak memadai
Work Place Hazards / Bahaya Area Kerja
Congestion, clutter or restricted motion / Area kerja padat, berantakan atau
terbatas
Inadequate surfaces, floors, walkways or roads / Permukaan, lantai, trotoar atau
jalan yang tidak memadai
Hazardous atmosphere (explosive, toxic, asphyxiant) / Atmosfer berbahaya
(peledak, beracun, keadaan sesak nafas)
Storms or acts of nature / Badai atau Bencana Alam
FO-QHSE-31 (Approved Date : 03-10-2016 /Rev.01)
 Disabled or removed guards, warning systems or safety devices / Pelindung, sistem
peringatan atau perangkat keselamatan dinonaktifkan atau disingkirkan

Inattention - Lack of Awareness / Kurangnya perhatian - Kurangnya Organisational / Organisasi

Kesadaran

Improper decision making or lack of judgement / Pengambilan keputusan yang tidak tepat Inadequate training, competence / Pelatihan, kompetensi tidak memadai
atau penilaian kurang tepat
Lack of attention, distracted by other concerns or stress / Kurangnya perhatian, tidak Inadequate work standards, procedures / Standar kerja, prosedur tidak memadai
konsentrasi atau stres
Inadequate hazard identification or risk assessment / Identifikasi bahaya atau
Acts of violence / Tindak kekerasan penilaian resiko tidak tepat

Use of drugs or alcohol / Pemakaian obat - obatan terlarang atau alkohol Short service employee / Masa kerja pegawai singkat

Fatigue / Kelelahan Inadequate communication / Komunikasi yang tidak baik

Inadequate supervision / Pengawasan yang tidak baik

Poor leadership or organisational culture / Kepemimpinan atau budaya organisasi

yang buruk

Failure to report or learn / Kegagalan dalam melaporkan atau mempelajari sesuatu

What did the HSSE incident cost (IDR)? / Apakah ada biaya terkait dengan
Insiden K3 (IDR)?
0 IDR

V. Corrective & Preventive Action Plan / Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan:

Which risk control measures should be implemented in the short term? / Tindakan pengendalian risiko apakah yang harus dilaksanakan dalam jangka
pendek?

Due Date / Batas Responsible Person / Penanggung Jawab

Control Measure / Kontrol Ukur Akhir (PIC)

What was done? / Apa yang telah When was done? /

dilakukan? Kapan dilakukan?

Which Risk Assessments and/or Safe Working Procedures need to be reviewed and updated / Penilaian Risiko dan / atau Prosedur Kerja yang perlu ditinjau
dan diperbarui (Jika ada)

Risks Assessment or Safe Working Procedure / Penilaian Risiko atau Due Date / Batas Responsible Person / Penanggung Jawab
Prosedur Kerja yang Aman Akhir (PIC)

What was done? / Apa yang telah When was done? /

dilakukan? Kapan dilakukan?

VI. Approval / Persetujuan :

Head of Department / Kepala Signature / Tanda

Departemen tangan

Head of Office / Direktur GAC Samudera Signature / Tanda

Logistics tangan

Yes No
Approval Status / Status Persetujuan

4 of 9 FO-QHSE-31 (Approved Date : 03-10-2016 /Rev.01)

VII. Evidences / Data Pendukung (Bukti) :

5 of 9 FO-QHSE-31 (Approved Date : 03-10-2016 /Rev.01)

 Company Name Clasification of Incident

Personal_Injury_Terluka Fatality / Kematian 0 - 5K USD

Eastern Asset_Damage_Aset_Rusak Lost Time Injury / Waktu 5.1 - 75K USD
yang Hilang
Near_Miss_Nyaris_Celaka Restricted Work Case / >75K USD
Waktu Kerja Terbatas

Environmental_Incident_Pe Medical Treatment Case /

ncemaran_Lingkungan Pengobatan
First Aid Case / Pertolongan
Pertama
Permanent Disability / Cacat
Tetap
 Department Site Place of Incident Marital Status

Low / Rendah Minor / Kecil

High / Tinggi Limited /
Terbatas
Serious / Serius

Very Serious /
Sangat Serius
Catastrophic /
Bencana
SPV. Dept Party Affected By Party Responsible Incident Category Activities
The Incident For The Incident
 Klasifikasi Insiden Level 1 Level 2 Level 3
First Aid Case / 1. Lost Time Injury / 1. Fatality /
Pertolongan Waktu yang Hilang Kematian
Pertama 2. Restricted Work 2. Permanent
Case / Waktu Kerja Disability / Cacat
Terbatas Tetap
Personal Injury / Terluka 3. Medical
Treatment Case /
Pengobatan

0 - 5K USD 5.1 - 75K USD >75K USD

Asset Damage / Aset Rusak
1. Low / Rendah - -
Near Miss / Nyaris Celaka 2. High / Tinggi

1. Minor / Kecil 1. Serious / Serius Catastrophic /

Environmental Incident / 2. Limited / Terbatas 2. Very Serious / Bencana
Pencemaran Lingkungan Sangat Serius