Nomor Formulir

SHE.SHE.FRM.005.R02
Form Number

ANALISIS KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

Pekerjaan Nomor JSA Halaman Dari

1 2
Task JSA Number Page Of

Tanggal Pembuatan JSA Departemen Tempat Kerja

Date of JSA Dept Work Location

Disusun Oleh TTD Review Oleh TTD Atasan TTD

Compiled By Sign Reviewed By Sign Supervisor Sign

Apakah Anda sudah terlatih untuk melakukan pekerjaan ini ? / Are you properly trained to complete these task ? Ya / Yes Tidak / No
Apa yang Anda perlukan untuk memastikan bahwa pekerjaan selesai tanpa adanya kecelakaan kerja ? / What do you need to ensure this job is completed incident free ?
Melakukan semua pekerjaan sesuai prosedur.
Siapa yang bertanggung jawab untuk menghentikan pekerjaan jika terjadi perubahan pekerjaan atau gangguan kondisi lingkungan kerja ? / What conditions, job changes or distractions could call for the need to
use Stop Work Authority ?
Foreman Sevice, Assessor
Apakah Anda memerlukan peralatan LOTO ? / Are you need LOTO Equipments ? Ya / Yes Tidak / No
Jika iya, apakah LOTO sudah terpasang ? / If yes, are LOTO Equipment installed ? Ya / Yes Tidak / No

Kondisi Lingkungan / Environmental Conditions Cuaca / Weather Medan / Terrain Rata

Listrik / Electrical Gravitasi (Benda jatuh,tertimpa) / Gravitation (Falling Pneumatik / Pneumatic

Pengendalian Sumber Bahaya / objects, struck down)
Hazardous Energy Control
Hidraulik / Hydraulic Mekanis / Mechanical Panas / Thermal

APD yang diperlukan Helm / Safety Helm Pelindung Muka / Face shield Kacamata / Safety Glass
Required PPE Sarung Tangan / Hand Gloves Pelindung Pernafasan / Respiratory Protection Perlindungan Kejatuhan / Fall Protection
Sepatu / Safety Shoes Pelindung Telinga / Hearing Protection Lain-Lain / Other ………………………….

Hal yang perlu dipertimbangan dalam mengidentifikasi bahaya / These to consider in identifify hazards :
1. Bahaya Kimia : Tertelan, terkena kulit, terhirup, termakan, terserap
Chemical Hazards : Inhalation, skin contact, injection, ingestion, absorption
2. Bahaya Biologi : Patogen yang ditularkan melalui darah, lalat, tanaman/serangga/hewa 4
Biological Hazards : bloodbone pathogens, mole, Valley Fever Plant/Insect/Animals
Bahaya Fisik : Listrik, Api/ledakan, Kebisingan, Radiasi, Panas, Stress, Terjepit, Tersandung/Terjatuh, Tertimpa,
3
Getaran
Physipal Hazards : Electrical, Fire/Explosion, Noise, Radiations, Thermal, Stress, Pinch Point, Slips/Falls, Struck by,
Vibration
Bahaya Ergonomi : Gerakan berulang-ulang, Getaran, beban yang berlebihan, Postur Janggal, Durasi kerja, Desain
area kerja,
Ergonomic Hazards : Repetitions, Forcefull extention, Awkward Posture, Duration , Work area desain

No Urutan Dasar Langkah Tugas / Job Steps Bahaya Yang Terkait / Potential Hazard(s) Tindakan Perbaikan / Recommended Action
(* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps)

Bagian Dari / Part Of SHE.SHE.SOP.003.R03

 Nomor Formulir
SHE.SHE.FRM.005.R02
Form Number

ANALISIS KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS

Pekerjaan Nomor JSA Halaman Dari

Install Turbocharger 2 2
Task JSA Number Page Of

No Urutan Dasar Langkah Tugas / Job Steps Bahaya Yang Terkait / Potential Hazard(s) Tindakan Perbaikan / Recommended Action
(* Maksimum 15 Langkah / Maximum 15 Steps)

Bukti sosialisasi / Evidence of socialization:

No Nama / Name TTD / Sign No Nama / Name TTD / Sign No Nama / Name TTD / Sign

Bagian Dari / Part Of SHE.SHE.SOP.003.R03