Job Safety Analysis

Lokasi Kerja: Organisasi:

Deskripsi Tugas/Task: Tanggal:

APD yang diperlukan:

Saya menyatakan telah melakukan tinjauan ulang dan menyetujui JSA
Perkakas yang diperlukan: Work Team Leader:

Nama dan ttd: No. telepon:

Work Team Leader pengganti:

Nama dan ttd: No. telepon:

Peralatan yang diperlukan: Pengawas Operasi Pertama (POP) Star Energy yang ditunjuk oleh Contract
Owner/Project Manager:

Nama dan ttd: No. Telepon:

Prosedur yang diperlukan (Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): SME untuk pekerjaan kritis (pengangkatan barang yang berat, di ruang terbatas,
penggalian, pekerjaan di ketinggian dan radiography)

Nama dan ttd: No. Telepon:

Bahaya yang Umum: Tuliskan nama SIMOPs Representatives dari semua tim kerja SIMOPs
Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin (jika ada):

Titik Jepit (Pinch point) Cuaca ekstrim

Kurang Pencahayaan Binatang/Serangga
Mengangkat,/membungkuk/ memutar/meregang Bising
Permukaan jalan/tempat kerja yang tidak rata Getaran
Bagian peralatan yang bergerak/ berputar Lalu lintas kendaraan

No. Ijin Kerja Umum :

No. Ijin Kerja Khusus:

FORM:SHE-MSW-001-01-007 REV 02.1 28 November 2018 Page 1 of 5

 Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi kolom berikut untuk setiap langkah tugas
(Gunakan Alat Identifikasi Bahaya): Tandai semua langkah
 Tulis potensi bahaya Pekerja yang
Pekerja yang kerja yang dianggap kritis
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera serius bertanggung
Langkah-langkah Tugas bertanggung jawab dimana Pekerjaan
atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi jawab untuk
(Task steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS dihentikan jika
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan kerusakan verifikasi pelaksanaannya tidak
safeguard
aset? Bagaimana? safeguard sesuai dengan rencana.
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tumpahan
(loss of containment) atau dampak lingkungan lain? Bagaimana?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
Langkah 1:

Langkah 2:

Langkah 3:

Langkah 4:

Langkah 5:

FORM:SHE-MSW-001-01-007 REV 02.1 28 November 2018 Page 2 of 5

 Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Right To Stop.

Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)

FORM:SHE-MSW-001-01-007 REV 02.1 28 November 2018 Page 3 of 5

 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama
Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

FORM:SHE-MSW-001-01-007 REV 02.1 28 November 2018 Page 4 of 5

 Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?

FORM:SHE-MSW-001-01-007 REV 02.1 28 November 2018 Page 5 of 5