Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): Emergency Responder: Telp #:
Emergency Responder Team 0-800-1-800-123
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman1 dari12
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap
Tandai semua
langkah tugas (task step):
langkah kerja
Tulis potensi bahaya Pekerja yang dianggap
Bagaimana anggota team kerja dapat Pekerja yang yang kritis dimana
mengalami cedera serius atau fatal saat
bertanggung bertanggun Pekerjaan
Langkah-langkah Tugas (Task steps) melakukan langkah ini?
Dapatkah bahaya terkait langkah ini Safeguard/Mitigasi jawab untuk g jawab HARUS
sesuai urutan dihentikan jika
mengakibatkan kerusakan aset? pelaksanaan untuk
Bagaimana? safeguard verifikasi pelaksanaanny
Dapatkah bahaya terkait langkah ini safeguard a tidak sesuai
mengakibatkan tumpahan (loss of dengan
containment)? Bagaimana? rencana.
Tuliskan potensi benda jatuh terkait
dengan langkah ini.
PENARIKAN KABEL DAN PENIMBUNAN
Langkah 1: MOTION/ GERAKAN :
- Posisi pekerja tidak ergonomik - Jaga posisi tubuh agar selalu seimbang
Menaburkan pasir dalam lobang galian ketika memasukan pasir ke - Berpijak pada tanah yang datar dan keras.
dalam lubang .
- Ada pekerja lain di area Jaga jarak dengan pekerja lain di area
penimbunan penimbunan
- Perkakas yang digunakan tidak
layak pakai Lakukan visual inspection terhadap perkakas
setiap akan digunakan
Gravitasi
- Area kerja tidak rata/labil - Pastikan tumpuan kaki kuat .
- Pastikan tempat berpijak keras, rata dan
kering .
Kimia
- Debu/ Pasir yang tidak - Perhatikan arah angin
terkontrol - Perhatikan keberadaan teman dan suruh
mereka agak menjauh
- Gunakan Kacamata keselamatan dan Masker
dengan benar
Langkah 2:
Rentangkan cable dan susun dalam Gerakan:
galian dengan teratur - Bisa tersandung benda galian - Pastikan langkah kita saat merentang kabel
saat merentang kabel . aman dari material
- kenali kondisi galian, hindari memijak bekas
- Posisi pekerja tidak stabil tanah galian.
- Pastikan posisi kerja ketika penarikan tidak
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman2 dari12
berlapis.
Langkah 3 Gravitasi :
Lakukan penimbunan cable dengan - Batu tile bisa jatuh saat diangkat - Pegang erat batu tile saat di angkat
pasir / susun batu tile dengan . terkena kaki .
Gerakan - Pastikan tumpuan kaki di tempat yang kering,
- Pekerja tergelincir di galian keras, dan kenali kondisi area kerja.
- Pastikan tempat kerja bebas dari benda yang
berserakan
Langkah 4 MOTION/ GERAKAN :
Pasang concrete tile sepanjang cable - Bisa tersandung saat berjalan Pastikan area galian aman dari benda-benda
yang ditarik (sesuai drawing) di area galian . yang tidak di gunakan dan teratur dalam
penempatan tools yang digunakan .
-
GRAVITASI :
Langkah 6: - Saat pemasangan yelow tape - Pastikan langkah kaki kita saat penggalian di
Pasang yellow tape sepanjang bisa tersandung . posisi aman, kenali lokasi galian .
lobang galian dan Timbun - Singkirkan material yang tidak di gunakan di
tempat galian, tata kembali tools yang sudah
BIOLOGICAL/ BIOLOGI selesai digunakan
- Cek semua area kerja bebas dan aman dari
- Dapat terkena binatang
binatang berbisa.
berbisa diarea kerja
- Bersihkan area kerja sebelum melakukan
pekerjaan.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman3 dari12
Langkah 7: MOTION/ GERAKAN
Timbun galian cable dengan tanah - Pekerja bisa tergelincir digalian - Pastikan tumpuan kaki ditempat yang kering,
hingga rata dengan permukaan tanah . keras dan padat, hindari memijak bekas galian..
-
-
Langkah 2: MOTION/ GERAKAN:
Melakukan Pemadatan hingga - Hand Compactor bergerak - Tugaskan operator yang memiliki kompetensi
mencapai kepadatan yang ditentukan tidak Trcontrol. mengoperasi kan alat.
sesuai dengan Spesifikasi dan IFC - Pegang dengan erat handle hand compactor
Drawing. - Harus fokus saat mengoperasikan alat
- Pastikan pekerja dalam kondisi fit dan sehat
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman4 dari12
oleh alat
- Lakukan pengecekan atmosfir sesuai
TEMPERATURE/ PANAS: rekomendasi hot work permit
- Panas yang dihasilkan mesin
hand compactor
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman5 dari12
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman6 dari12
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control
of Work yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman7 dari12
Diskusi Penyelesaian Pekerjaan &Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman8 dari12
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah
tugas (task step): Pekerja Tandai semua
yang Pekerja yang langkah kerja yang
Tulis potensi bahaya
dianggap kritis
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami bertanggun bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task cedera serius atau fatal saat melakukan langkah ini? dimana Pekerjaan
Safeguard/Mitigasi g jawab jawab untuk
steps) sesuai urutan Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan HARUS dihentikan
untuk verifikasi jika pelaksanaannya
kerusakan aset? Bagaimana?
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan
pelaksanaa safeguard tidak sesuai dengan
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana? n safeguard rencana.
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah
ini.
HOUSEKEEPING MOTION/ GERAKAN
Langkah 1: - Bahaya sisi tajam dari peralatan/tool - Gunakan sarung tangan yang
sesuai
Bersihkan semua peralatan atau tool - jangan memposisikan tangan atau
yang digunakan bagian tubuh yang lain dari sisi
yang tajam/runcing
BIOLOGICAL/ BIOLOGI
- Bahaya kotoran/kuman
- Gunakan sarung tangan yang
sesuai
-
Kembalikan peralatan/tool ke tempat MOTION/ GERAKAN
penyimpanan - Sisa material dan sampah yang ada - fokuskan pandangan disaat
diarea kerja melangkah di area kerja
- Bahaya posisi material/alat kerja yang - Jangan memposisikan anggota
labil tubuh di antara benda yang dapat
bergerak.
Mengumpulkan dan menempatkan MOTION/ GERAKAN
sisa material - Sisa material dan sampah yang ada - fokuskan pandangan disaat
diarea kerja melangkah di area kerja
- Jangan memposisikan anggota
tubuh di antara benda yang dapat
bergerak.
- Posisi tubuh yang tidak seimbang - Posisikan tubuh dalam posisi
stabil pada saat pengangkatan
memindahkan material.
- Lakukan koordinasi dengan rekan
kerja lain bila melakukan
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman9 dari12
pengangkatan lebih dari satu
orang.
- Pastikan salah satu tangan
memegang handrail pada saat
melewati tangga/ walkway.
Langkah 11: -
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman10 dari12
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman11 dari12
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman12 dari12