No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 1 dari 12
Informasi Bahaya (Hazard)
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah tugas (task Tandai semua
step): langkah kerja yang
Tulis potensi bahaya Pekerja yang
Pekerja yang dianggap kritis
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera serius bertanggung
Langkah-langkah Tugas (Task bertanggung jawab dimana Pekerjaan
atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi jawab untuk
steps) sesuai urutan untuk pelaksanaan HARUS dihentikan
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan kerusakan verifikasi jika pelaksanaannya
safeguard
sset? Bagaimana? safeguard tidak sesuai dengan
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan tumpahan rencana.
(loss of containment)? Bagaimana?
Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
Langkah 1 Motion: Posisi tangan saat melakukan pengecekan oli Gunakan Hand glove yang
tidak menyerap bahan
Pemeriksaan Genset Chemical : ceceran oli saat mengangkat stick oli cair/kimia
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 2 dari 12
Langkah 2 Electrical : Arus listrikdari genset Gunakan APD yang sesuai
(Masker, Hand Gloves, FRC,
Pemeriksaaan Panel Mechanical: putaran kipas radiator Ear muffler, Dll)
Pastikan terminalsudah
dipasang pelindung
Langkah 3 Electrical : Arus listrik dari genset Gunakan APD yang sesuai
(Masker, Hand Gloves, FRC,
Pemeriksaan outlet Sound : Suara mesin Ear Muffler Dll)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 3 dari 12
Langkah 4 Electrical : Arus listrik dari genset Perhatikan posisi tubuh
hindari 5T
Periksa kabel dan kabel Sound : Suara mesin
grounding Pastikan kabel tidak adayang
Motion : posisi tubuh saat memeriksa kabel tebuka/terluka
Langkah 8 Motion ; posisi tubuh saat memeriksa under ground Pastikan cable detector
cable berfungsi dengan baik
Periksa under ground cable
Biological : bahaya binatang berbahaya Pastikan berjalan dalam
posisi stabil (hindari 5T)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 5 dari 12
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
1. Jika cuaca memburuk seperti terjadi asap tebal yang mengganggu pandangan dan pernafasan agar melakukan SWA/SSWA untuk melengkapi diri dengan Masker respirator atau
berkumpul pada green room yang telah disediakan.
2. Jika kondisi cuaca hujan (basah,licin dan berlumpur) agar melakukan SWA/SSWA untuk memastikan perbahan kondisi yang terjadi, gunakan Rain coat, berhati hati saat berjalan di
kondisi jalan berlumpur serta lakukan komunikasi dengan rekan kerja dengan baik dan jelas
3. Jika cuaca kering dan berdebu agar menggunakan alat pelindung diri tambahan seperti dust masker untuk menghindari terhirupnya partikel-partikel dari debu yang berterbangan.
4. Dilarang menggunakan Cheater Bar/Nipple untuk membantu membuka/mengunci sambungan.
5. Jika menggunakan crane/foco truck untuk proses pengangkatan. Gunakan barikade di radius kerja crane/foco pada saat beroperasi
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 6 dari 12
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 7 dari 12
Diskusi Penyelesaian Pekerjaan & Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
1. Apakah kita memenuhi tujuan kita ?
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 8 dari 12
Langkah 10:
Langkah 11:
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 9 dari 12
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 10 dari 12
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 11 dari 12
Evacuation Procedure
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Hal 12 dari 12