No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
InformasiBahaya (Hazard) Tandaisem
Lengkapihalberikutuntuksetiaplangkahtugas (task ualangkahk
step): erja yang
- Tulispotensibahaya dianggapkr
- Bagaimanaanggota team Pekerja yang Pekerja yang itisdimana
Langkah-langkah kerjadapatmengalamicederaseriusatau fatal bertanggungj bertanggung Pekerjaan
Tugas (Task steps) saatmelakukanlangkahini? Safeguard/Mitigasi awabuntukpe jawabuntuk HARUS
sesuai urutan - Dapatkahbahayaterkaitlangkahinimengakibatkan laksanaansafe verifikasisaf dihentikanj
kerusakanaset? Bagaimana? guard eguard ikapelaksa
- Dapatkahbahayaterkaitlangkahinimengakibatkant naannyatid
umpahan (loss of containment)? Bagaimana? aksesuaide
- Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan nganrenca
langkah ini. na.
Motion
- Lakukan Assesment pada area kerja.
Diskusikandantuliskanpotensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work Authority.
- PMCoW tidak berada di tempat kerja - Adanya kekhawatiran tentang keselamatan kerja olehpekerja
- Terjadi perubahan pekerjaan - Lingkup pekerjaan berubah
- Terjadi Near Miss - Lel melebihi standar ≥ 10% yang terdeteksi (HWP)
- Kondisi cuaca yang buruk seperti hujan dan petir
- Fire Watcher tidak ada ditempat
- Kerusakan pada Gas Detector
- Fasilitas Alarm di aktifkan
Diskusikandantuliskanfaktoryang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan
selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
1. Faktor Individu 4. LingkunganKerja
- Apakah rekan kerja merasa stress karnapekerjaan/masalahpribadi -Apakahlinkungankerjaberbedadariapayg di rencanakan
- Apakahrekankerjasangatlelahsaatbekerja - Apakahandaberada di linkunganygrentanterhadapganguanygtidak di duga
2. TuntutanTugas - Apakahandabekerjapadakondisi yang tidakterduga
- Apakahprosedur&instruksitugastidakjelas - Apakah label, tanda-tanda/tampilantidakmemadai
- Apakahbekerjamemerlukankonsentrasi yang tinggi
- Apakahtugasmemerlukanlebihbanyakwaktu
3. FaktorOrganisasi
- Apakahandakurangyakindengankemampuan SWA
- Apakah and tidakjelastentanperandantanggungjawab
- Apakahandatidaknyamanberkomunikasidenganrekankerjadanatasan
- Apakahhandamerasadipaksamenggambiljalanpintassaatbekerja
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Tanda Tangan dan Tanggal:
Nama:
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama:
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
DiskusiPenyelesaianPekerjaan&Lesson Learn
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang
terlupakan, dll.)?
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit: