LokasiKerja: Organisasi:
PT. Pembangunan Perumahan (PP)
DeskripsiTugas/Task: Tanggal:
Survey
APD yang diperlukan:s DalamkeadaanDarurat
FRC, Safety Head, Safety Glass, Safety Shoes, Hand Glove, Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep : Telp #:
Operator terlalu percaya diri saat Selalu ikuti aba aba dari spotter, dan lakukan
melakukan penggalian tanpa terlebih SSWA jika tidak ada spotter
dahulu mendapatkan informasi terkait Operator harus menghentikan kegiatan sementara
pemeriksaan fasilitas bawah tanah sewaktu melakukan kegiatan lain seperti
(menelfon, makan, minum, menulis, dll)
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: TandaTangandanTanggal:
Persetujuan JSA oleh Person Managing Control of Work:
Nama: TandaTangan danTanggal:
Dalam hal Person Managing Control of Work berganti, Person Managing Control of Work
yang baru harus menanda tangani JSA ini:
Nama: TandaTangan danTanggal:
DiskusiPenyelesaianPekerjaan&Lesson Learn
No. PPHA: /PPHA/EFPM-WUR EW/ VIII/ 2020
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman7 dari9
Diskusikan dan tuliskan hal berikut:
Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: TandaTangandanTanggal: