Upstream Gas Job Safety Analysis

LokasiKerja: Organisasi:
PT. Nindya Karya
DeskripsiTugas/Task: Tanggal:
LOADING UNLOADING MATERIAL& EQUIPMENT
APD yang diperlukan: DalamkeadaanDarurat
Safety Helmet, Safety Eyes, Safety Shoes, Work Vest, Hand Glove,FRC Hubungi:
Perkakas yang diperlukan: Company Rep:
Wire sling, Webbing sling, Shackle, Tag line.
Peralatan yang diperlukan: Contractor Rep:
Excavator , Foco Truck
Prosedur yang diperlukan (spt. Operation, Maintenance, Safety, D&C, dll.): Emergency Responder: Telp#: 0800-1800-123
Lifting Plan, SOP Foco Truck, SOP Crane , SOP Excavator

Bahaya yang Umum: Tuliskannama SIMOPs Representatives dari

Terpeleset, tersandung, jatuh Permukaan Panas/Dingin semua tim kerja SIMOPs (jika ada):
Titik Jepit (Pinch point) Cuaca ekstrim
Kurang Pencahayaan Binatang/Serangga
Mengangkat/ membungkuk/ memutar/ Bising
meregang Getaran
Permukaan jalan/tempat kerja yang Lalu lintas kendaraan
tidak rata
Listrik
Bagian peralatan yang bergerak/
berputar

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman1 dari14
 InformasiBahaya (Hazard) Safeguard/Mitigasi

- Lakukan SSWA dan SWA jika merasa ada gangguan fikiran

Human Performance:
 Focus kerja terganggu karena ada beban fikiran yang lain diluar
tanggung jawab tugas yang dilaksanakan.
 Tidak memahami kondisi, bahaya-bahaya terkait di area kerja.
 Komunikasi tidak terjalin dengan baik
 Bekerja sebelum dokumen kerja disetujui.
 Terbatasnya pengetahuan dan kompetensi dari pekerja
- Jangan bercanda /bergurau saat melakukan aktifitas kerja
- Semua pekerja telah mengikuti training MSW, HO dan training lainnya terkait dengan
pekerjaan dan telah memiliki badge.
- Selalu lakukan SSE prosedur untuk karyawan baru sesuai regulasi PHR.
- Lakukan koordinasi sebelum dan pada saat pekerjaan sedang berlangsung.
- Diskusikan setiap permasalahan yang terjadi
- Sebelum pekerjaan dimulai pastikan semua dokumen kerja telah disetujui seperti PTW,
Permit khusus, PWC/SWC, lifting plan dan dokumen lainnya yang terkait dengan pekerjaan
- Tempatkan pekerja sesuai dengan pengetahuan dan kompetensi yang dimiliki

Covid 19 Prevention
- Pengisian form declaration secara konsisten ( per minggu )
- Melakukan thermal scan setiap hari
- Menggunakan masker N95 / Surgical mask
- Sering melakukan cuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer.
- Melakukan penyemprotan desinfektan pada ruangan kantor, bus, kendaraan operasional dan
fasilitas yang sering digunakan.
- Menerapkan Physical Distancing minimal 2 meter baik dikantor, dikendaraan /bus, mess
Pandemi Covid-19 maupun di lokasi kerja.
- Menahan diri bepergian ketempat umum ( mall, pasar, supermarket dll )
- Menahan diri untuk tidak melakukan travelling ke luar kota.
- Jika merasa kurang sehat ( batuk , pilek , demam , sesak nafas ) lakukan SWA/SSWA dan
segera periksakan diri ke dokter.

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman2 dari14

Langkah-langkah Tugas
(Task steps) sesuai urutan
Loading (Proses Pengangkatan)
1. Swamper turun untuk
memandu Excavator.
2. Setting Excavator di area
loading
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
InformasiBahaya (Hazard)
Lengkapihalberikutuntuksetiaplangkahtugas (task
step): Tandaisemualangkahkerja
 Tulis potensi bahaya Pekerja yang Pekerja yang yang
 Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami cedera bertanggungjawab bertanggungjawab dianggapkritisdimanaPeke
serius atau fatal saat melakukan langkah ini? Safeguard/Mitigasi
untukpelaksanaan untukverifikasisaf rjaanHARUSdihentikanjika
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan pelaksanaannyatidaksesu
kerusakan asset? Bagaimana?
safeguard eguard
aidenganrencana.
 Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana?
 Tuliskan potensi benda jatuh terkait dengan langkah ini.
GRAVITY/ GRAVITASI
1.1. Pekerja berpotensi terjatuh karena tempat duduk 1.1.1. Pijakan kaki pada landasan/ pijakan dekat
Excavator terlalu tinggi dapat menyebabkan keseleo. pintu saat turun.
1.1.2. Tubuh menghadap Excavator saat turun/
naik.
1.1.3. Gunakan metode tiga kontak point saat
turun/ naik Excavator
MOTION/ GERAKAN
1.2. Kaki Operator berpotensi terkilir karena Operator 1.2.1. Jangan meloncat saat turun dari
meloncat dari atas Excavator Excavator
1.3. Menutup pintu tangan bisa terjepit karena posisi jari 1.3.1. Jauhkan tangan/ jari dari pinch point.
diantara pintu dapat menyebabkan luka dalam dan 1.3.2. Gunakan pegangan tangan pada pintu
memar. saat menutup/ membuka pintu Excavator
GRAVITY/ GRAVITASI
2.1. Excavator berpotensi terbalik karena area kerja basah / 2.1.1. Gunakan landasan/ pijakan (Ex. Plate,
tanah lunak dapat menyebabkan kerusakan aset. Triplek, dll) untuk Excavator jika area
kerja lunak.
2.1.2. Pasang barricade untuk area loading
MOTION/ GERAKAN
2.2. Excavator berpotensi menabrak pekerja lain dan fasilitas 2.2.1. Excavator harus di pandu oleh signal
karena pergerakan excavator tiidak terkontrol dapat man.
menyebabkan kerusakan aset, cidera pada manusia dan 2.2.2. Operator/pengemudi harus memeriksa
kematian. keadaan sekeliling (360 derajat).
2.2.3. Operator/pengemudi dan signalman men-
cek area yang akan dilalui saat mundur
(pastikan bebas dari fasilitas exising,
material, tools, equipment dan pekerja
lain serta aman dan layak untuk dilewati.
2.2.4. Operator/pengemudi harus menurunkan
kaca pintu (untuk mendengarkan signal
dari signalman/ swamper).
2.2.5. Bunyikan klakson 3 kali atau lebih dan
Halaman3 dari14

3. Memasang outrigger pad
dan mengeluarkan
outrigger secara
keseluruhan outrigger pad
4. Mengeluarkan boom
Excavator sesuai jarak dan
beban angkat .
2.3. Fasilitas existing di area loading(vertical /horizontal)
berpotensi rusak karena jarak antara Excavator dan
fasilitas dekat.
CHEMICAL/ KIMIA
2.4. Kandungan gas melebihi atau kurang dari NAB Gas bisa
membuat keracunan, pingsan, bahkan kematian
MOTION/ GERAKAN
3.1. Posisi tubuh yang salah saat pengangkatan outrigger pad
dapat menyebabkan anggota tubuh terkilir/ keseleo.
3.2. Kaki berpotensi terhimpit outrigger karena pergerakan
outrigger tidak terkontrol kaki luka dalam/ memar
GRAVITY/ GRAVITASI
3.3. Excavator berpotensi terbalik karena tumpuan outrigger
tidak tepat pada outrigger pad dapat menyebabkan
kerusakan aset.
HUMAN PERFORMANCE/ KINERJA MANUSIA
4.1. Arah bom tidak sesuai dengan yang di tunjuk karena
antara operator dan sinyal man salah komunikasi dapat
menyebabkan terhambatnya produktifitas kerja
ELECTRICAL/ LISTRIK
tahan selama 5 detik sebelum mundur
dilakukan.
2.2.6. Pastikan signalman terlihat oleh operator/
pengemudi (Signalman harus berdiri disisi
kanan belakang equipment dengan jarak
tedekat dari equipment + 4 meter dan
sejajar dengan kaca spion).
2.2.7. Operator menggerakkan equipment
secara perlahan mengikuti panduan dari
signalman.
2.2.8. Pastikan panduan yang diberikan oleh
signalman dimengerti oleh operator/
pengemudi.
2.2.9. Equipment/kendaraan harus dihentikan
saat signalman tidak terlihat oleh
operator/ pengemudi.
2.2.10. Lakukan gerakan mundur seperlunya jika
memungkinkan jangan lakukan gerakan
mundur.
2.3.1. Jaga jarak aman dari Excavator ke
existing di area loading.
2.4.1. PGD sudah dikalibrasi dan berfungsi
dengan benar
2.4.2. Pengukuran gas dilakukan oleh QGT
yang kompeten dan mengetahui teknik
pengujian gas
3.1.1. Fokuskan mata saat meletakkan outrigger pad.
3.1.2. Posisikan tubuh dengan benar (posisi
ergonomis).
3.1.3. Angkat beban sesuai prosedur pengangkatan
manual.
3.2.1. Turunkan outrigger secara perlahan-lahan dan
pastikan outrigger sudah tepat mengarah ke
outrigger pad.
3.3.1. Tempatkan outrigger pad sejajar dengan
outrigger.
3.3.2. Lakukan secara perlahan-lahan dan fokus
dalam bekerja.
4.1.1. Operator harus mengikuti perintah dari sinyal
man.
4.1.2. Jalin komunikasi yang baik antara operator dan
sinyal man.

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman4 dari14

5. Memasang/ mengikat sling/
webbing sling pada material/
equipment yang akan
diangkat.
6. Memasang sling/ webbing
sling pada hook Excavator
7. Memasang tag line pada
material/ equipment yang
akan di angkat (dua sisi jika
panjang material lebih dari 5' )
8. Mengangkat material/
equipment secara perlahan
keatas bad Excavator
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
4.2. Boom berpotensi mengenai power line dapat
menyebabkan pekerja tersentrum, luka bakar, kerusakan
aset dan kematian.
MOTION/ GERAKAN
5.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar.
5.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka
dalam/ memar
MOTION/ GERAKAN
6.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak
tepat.
GRAVITY/ GRAVITASI
6.2. Pekerja berpotensi tersandung dapat menyebabkan luka
dan keseleo
MOTION/ GERAKAN
7.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar.
GRAVITY/ GRAVITASI
8.1. Material/ equipment berpotensi terjatuh saat diangkat dan
bisa mengenai pekerja dan fasilitas karena ikatan tidak
sempurna/ pas di material/ equipment, sling/ webbing
sling yang digunakan tidak sesuai, dan pengikatan tidak
sesuai rigging prosedur dapat menyebabkan cidera serius
pada manusia dan kerusakan pada fasilitas bahkan
kematian.
MOTION/ GERAKAN
8.2. Material/ equipment tidak stabil (berayun kencang) karena
gerakan boom tidak terkontrol dapat menyebabkan
kerusakan pada fasilitas dan cidera pada manusia dan
kematian.
ELECTRICAL/ LISTRIK
8.3. Boom berpotensi mengenai power line dapat
4.2.1. Excavator harus di pandu dengan signal man.
4.2.2. Excavator harus dioperasikan oleh operator
yang telah mengikuti training dan memiliki
sertifikat/ SIO.
4.2.3. Pasang patok sebagai batas aman power line.
4.2.4. Ikuti jarak minimum yang di izinkan bekerja
pada tegangan listrik.
5.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
5.1.2. Gunakan sarung tangan.
5.2.1. Pastikan material/ equipment sudah terganjal
dengan aman.
6.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
6.1.2. Gunakan sarung tangan.
6.2.1. Fokus saat bekerja dan melangkah.
6.2.2. Singkirkan material yang tidak diperlukan ke
tempat yang aman.
7.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
7.1.2. Gunakan sarung tangan.
8.1.1. Ikat material/ equipment dengan benar oleh
rigger.
8.1.2. Pengikatan dilakukan oleh rigger yang
bersertifikat dan ahli.
8.1.3. Gunakan sling/ webbing sling yang sudah di
inspeksi/ sesuai SWL nya dan terpasang color
code.
8.1.4. Gunakan sling/ webbing sling yang tidak rusak.
8.1.5. Ikuti lifting plan yang telah disetujui.
8.1.6. Pastikan taglan man tidak dibawah benda yang
diangkat
8.2.1. Excavator harus di pandu oleh signal man.
8.2.2. Excavator harus dioperasikan oleh operator
yang telah mengikuti training dan memiliki
sertifikat/ SIO.
8.2.3. Material/ equipment diarahkan dengan
menggunakan tag line.
8.3.1. Excavator harus di pandu dengan signal man.
Halaman5 dari14
 menyebabkan pekerja tersentrum, luka bakar, kerusakan 8.3.2. Excavator harus dioperasikan oleh operator
aset dan kematian. yang telah mengikuti training dan memiliki
sertifikat/ SIO.
8.3.3. Pasang patok sebagai batas aman power line.

8.3.4. Ikuti jarak minimum yang di izinkan bekerja

pada tegangan listrik.
9. Membuka sling/ webbing sling MOTION/ GERAKAN
dari hook Excavator 9.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 9.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. 9.1.2. Gunakan sarung tangan.

9.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka
dalam/ memar.
GRAVITY/ GRAVITASI
9.3. Pekerja berpotensi terjatuh karena menginjak material/
equipment dan kaki pekerja berada ditepi bak Excavator
dapat menyebabkan luka, keseleo, patah tulang.
10. Membuka tag line MOTION/ GERAKAN
10.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar.
10.2. Tubuh berpotensi terjepit karena material/equipment
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka
dalam/ memar.
11. Membuka sling/ webbing sling GRAVITY/ GRAVITASI
dari material/ equipment diatas 11.1. Pekerja berpotensi terjatuh karena menginjak material/
bak Excavator. equipment dan kaki pekerja berada ditepi bak
Excavator dapat menyebabkan luka, keseleo, patah
tulang.
MOTION/ GERAKAN
11.2. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar.
11.3. Tubuh berpotensi terjepit karena material/equipment
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka
dalam/ memar.
MOBILISASI
9.2.1. Pastikan material/ equipment sudah terganjal
dengan aman.
9.3.1. Jangan berdiri ditepi bak Excavator saat
membuka sling/ webbing sling.
9.3.2. Jangan menginjak material/ equipment saat
membuka sling/ webbing sling.
10.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
10.1.2. Gunakan sarung tangan.
10.2.1. Pastikan material/ equipment sudah terganjal
dengan aman.
11.1.1. Jangan berdiri ditepi bak Excavator saat
membuka sling/ webbing sling.
11.1.2. Jangan menginjak material/ equipment saat
membuka sling/ webbing sling.
11.2.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch point).
11.2.2. Gunakan sarung tangan.
11.3.1. Pastikan material/ equipment sudah terganjal
dengan aman.

1. Melewati jalan yang sesuai MOTION/ GERAKAN

dengan journey management
plan (keluar dari area loading)
1.1. Excavator berpotensi terbalik karena access yang di lalui 1.1.1. Check kondisi jalan yang akan di lalui aman
basah/ licin dapat menyebabkan kerusakan aset. untuk di lewati.
HUMAN PERFORMANCE/ KINERJA MANUSIA
1.2. EXCAVATOR salah jalur karena route jalan tidak 1.2.1. Buatkan journey management plan dan ikuti.
terencana dapat menyebabkan terhambatnya produktifitas
kerja
1.3. Excavator berpotensi menabrak pengguna jalan lain 1.3.1. Pastikan kondisi tubuh dalam keadaan fit dan
karena lelah dan mengantuk dapat menyebabkan cidera sehat untuk megemudi.
pada manusia dan kematian. 1.3.2. Operator mengantuk saat mengemudi.
1.3.3. Terapkan smith system dan prinsip DDC.

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman6 dari14
 1.4. Excavator berpotensi menabrak binatang karena ada 1.4.1. Terapkan smith system dan prinsip DDC.
binatang liar yang tiba-tiba menyeberang.
Un Loading (Proses Penurunan)

1. Swamper turun untuk GRAVITY/ GRAVITASI

memandu Excavator 1.1. Pekerja berpotensi terjatuh karena tempat duduk 1.1.1. Pijakan kaki pada landasan/ pijakan dekat
Excavator terlalu tinggi dapat menyebabkan keseleo. pintu saat turun.

1.1.2. Tubuh menghadap Excavator saat turun/

naik.
1.1.3. Gunakan metode tiga kontak point saat turun/
naik Excavator
MOTION/ GERAKAN
1.2. Kaki Operator berpotensi terkilir karena Operator 1.2.1. Jangan meloncat saat turun dari Excavator
meloncat dari atas Excavator
1.3. Menutup pintu tangan bisa terjepit karena posisi jari 1.3.1. Jauhkan tangan/ jari dari pinch point.
diantara pintu dapat menyebabkan luka dalam dan 1.3.2. Gunakan pegangan tangan pada pintu saat
memar. menutup/ membuka pintu Excavator
2. Setting Excavator di area Un GRAVITY/ GRAVITASI
loading 2.1. Excavator berrpotensi terbalik karena area kerja basah / 2.1.1. Gunakan landasan/ pijakan (Ex. Plate,
tanah lunak dapat menyebabkan kerusakan aset. Triplek, dll) untuk Excavator jika area kerja
lunak.
MOTION/ GERAKAN
2.2. Excavator berpotensi menabrak pekerja lain dan fasilitas 2.2.1. EXCAVATOR harus di pandu oleh signal
karena pergerakan Excavator tidak terkontrol dapat man.
menyebabkan kerusakan aset, cidera pada manusia dan 2.2.2. Operator/pengemudi harus memeriksa
kematian. keadaan sekeliling (360 derajat).
2.2.3. Operator/pengemudi dan signalman men-cek
area yang akan dilalui saat mundur (pastikan
bebas dari fasilitas exising, material, tools,
equipment dan pekerja lain serta aman dan
layak untuk dilewati.
2.2.4. Operator/pengemudi harus menurunkan kaca
pintu (untuk mendengarkan signal dari
signalman/ swamper).
2.2.5. Bunyikan klakson 3 kali atau lebih dan tahan
selama 5 detik sebelum mundur dilakukan.
2.2.6. Pastikan signalman terlihat oleh operator/
pengemudi (Signalman harus berdiri disisi
kanan belakang equipment dengan jarak
tedekat dari equipment + 4 meter dan sejajar
dengan kaca spion).
2.2.7. Operator menggerakkan equipment secara
perlahan mengikuti panduan dari signalman.
2.2.8. Pastikan panduan yang diberikan oleh
signalman dimengerti oleh operator/
pengemudi.
2.2.9. Equipment/kendaraan harus dihentikan saat
signalman tidak terlihat oleh operator/

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman7 dari14

3. Memasang outrigger pad dan
mengeluarkan outrigger
secara keseluruhan outrigger
pad
4. Mengeluarkan boom
excavator sesuai jarak dan
beban angkat .
5. Memasang/ mengikat sling/
webbing sling pada material/
equipment yang akan
diangkat.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
pengemudi.
2.2.10. Lakukan gerakan mundur seperlunya jika
memungkinkan jangan lakukan gerakan
mundur.
2.3. Fasilitas existing di area loading(vertical /horizontal) 2.3.1. Jaga jarak aman dari excavator ke existing di
berpotensi rusak karena jarak antara Excavator dan area loading.
fasilitas dekat. 2.3.2. Pasang barricade fisik diarea unloading
CHEMICAL/ KIMIA
2.4. Kandungan gas melebihi atau kurang dari NAB Gas bisa 2.4.1. PGD sudah dikalibrasi dan berfungsi dengan
membuat keracunan, pingsan, bahkan kematian benar
2.4.3. Pengukuran gas dilakukan oleh QGT
yang kompeten dan mengetahui teknik
pengujian gas
MOTION/ GERAKAN
3.1. Posisi tubuh yang salah saat pengangkatan outrigger pad 3.1.1. Fokuskan mata saat meletakkan
dapat menyebabkan anggota tubuh terkilir/ keseleo. outrigger pad.
3.1.2. Posisikan tubuh dengan benar (posisi
ergonomis).
3.1.3. Angkat beban sesuai prosedur
pengangkatan manual.
3.2. Kaki berpotensi terhimpit outrigger karena pergerakan 3.2.1. Turunkan outrigger secara perlahan-lahan
outrigger tidak terkontrol kaki luka dalam/ memar dan pastikan outrigger sudah tepat
mengarah ke outrigger pad.
GRAVITY/ GRAVITASI
3.3. Excavator berpotensi terbalik karena tumpuan outrigger 3.3.1. Tempatkan outrigger pad sejajar dengan
tidak tepat pada outrigger pad dapat menyebabkan outrigger.
kerusakan aset. 3.3.2. Lakukan secara perlahan-lahan dan fokus
dalam bekerja.
HUMAN PERFORMANCE/ KINERJA MANUSIA
4.1. Arah bom tidak sesuai dengan yang di tunjuk karena
antara operator dan sinyal man salah komunikasi dapat 4.1.1. Operator harus mengikuti perintah dari
menyebabkan terhambatnya produktifitas kerja sinyal man.
4.1.2. Jalin komunikasi yang baik antara
operator dan sinyal man.
ELECTRICAL/ LISTRIK
4.2. Boom berpotensi mengenai power line dapat 4.2.1. Excavator harus di pandu dengan signal
menyebabkan pekerja tersentrum, luka bakar, kerusakan man.
aset dan kematian. 4.2.2. Excavator harus dioperasikan oleh
operator yang telah mengikuti training dan
memiliki sertifikat/ SIO.
4.2.3. Pasang patok sebagai batas aman power
line.
4.2.4. Ikuti jarak minimum yang di izinkan
bekerja pada tegangan listrik.
MOTION/ GERAKAN
5.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 5.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. point).
5.1.2. Gunakan sarung tangan.
5.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment 5.2.1. Pastikan material/ equipment sudah
Halaman8 dari14

6. Memasang sling/ webbing
sling pada hook excavator
7. Memasang tag line pada
Material/ Equipment (dua sisi
jika panjang material lebih dari
5').
8. Menurunkan Material/
Equipment ke storage yang
telah di tentukan.
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka terganjal dengan aman.
dalam/ memar
GRAVITY/ GRAVITASI
5.3. Pekerja berpotensi terjatuh karena menginjak material/ 5.3.1. Jangan berdiri ditepi bak excavator saat
equipment dan kaki pekerja berada ditepi bak Excavator membuka sling/ webbing sling.
dapat menyebabkan luka, keseleo, patah tulang. 5.3.2. Jangan menginjak material/ equipment
saat membuka sling/ webbing sling.
MOTION/ GERAKAN
6.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 6.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat. point).
6.1.2. Gunakan sarung tangan.
6.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment 6.2.1. Pastikan material/ equipment sudah
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka terganjal dengan aman.
dalam/ memar
GRAVITY/ GRAVITASI
6.3. Pekerja berpotensi terjatuh karena menginjak material/ 6.3.1. Jangan berdiri ditepi bak excavator saat
equipment dan kaki pekerja berada ditepi bak excavator membuka sling/ webbing sling.
dapat menyebabkan luka, keseleo, patah tulang. 6.3.2. Jangan menginjak material/ equipment
saat membuka sling/ webbing sling.
MOTION/ GERAKAN
7.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 7.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. point).
7.1.2. Gunakan sarung tangan.
GRAVITY/ GRAVITASI
8.1. Material/ equipment berpotensi terjatuh saat diangkat dan 8.1.1. Ikat material/ equipment dengan benar
bisa mengenai pekerja dan fasilitas karena ikatan tidak oleh rigger.
sempurna/ pas di material/ equipment, sling/ webbing 8.1.2. Pengikatan dilakukan oleh rigger yang
sling yang digunakan tidak sesuai, dan pengikatan tidak bersertifikat dan ahli.
sesuai rigging prosedur dapat menyebabkan cidera serius 8.1.3. Gunakan sling/ webbing sling yang sudah
pada manusia dan kerusakan pada fasilitas bahkan di inspeksi/ sesuai SWL nya dan
kematian. terpasang color code.
8.1.4. Gunakan sling/ webbing sling yang tidak
rusak.
8.1.5. Ikuti lifting plan yang telah disetujui.
MOTION/ GERAKAN
8.2. Material/ equipment tidak stabil (berayun kencang) karena 8.2.1. EXCAVATOR harus di pandu oleh signal
gerakan boom tidak terkontrol dapat menyebabkan man.
kerusakan pada fasilitas dan cidera pada manusia dan 8.2.2. Excavator harus dioperasikan oleh
kematian. operator yang telah mengikuti training dan
memiliki sertifikat/ SIO.
8.2.3. Material/ equipment diarahkan dengan
menggunakan tag line.
ELECTRICAL/ LISTRIK
8.3. Boom berpotensi mengenai power line dapat 8.3.1. Excavator harus di pandu dengan signal
menyebabkan pekerja tersentrum, luka bakar, kerusakan man.
aset dan kematian. 8.3.2. Excavator harus dioperasikan oleh
operator yang telah mengikuti training dan
memiliki sertifikat/ SIO.
Halaman9 dari14

9. Membuka sling/ webbing sling
dari hook excavator
10. Membuka tag line
11. Membuka sling/ webbing sling
dari material/ equipment
HOUSEKEEPING
1. Bersihkan semua peralatan
atau tool yang digunakan
2. Kembalikan peralatan/tool ke
tempat penyimpanan
3. Mengumpulkan dan
membuang sampah (sisa
No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
8.3.3. Pasang patok sebagai batas aman power
line.
8.3.4. Ikuti jarak minimum yang di izinkan
bekerja pada tegangan listrik.
MOTION/ GERAKAN
9.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 9.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. point).
9.1.2. Gunakan sarung tangan.
9.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment 9.2.1. Pastikan material/ equipment sudah
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka terganjal dengan aman.
dalam/ memar
GRAVITY/ GRAVITASI
9.3. Pekerja berpotensi tersandung dapat menyebabkan luka 9.3.1. Fokus saat bekerja dan melangkah.
dan keseleo
9.3.2. Singkirkan material yang tidak diperlukan
ke tempat yang aman.
MOTION/ GERAKAN
10.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 10.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. point).
10.1.2. Gunakan sarung tangan.
10.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment 10.2.1. Pastikan material/ equipment sudah
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka terganjal dengan aman.
dalam/ memar
MOTION/ GERAKAN
11.1. Tangan berpotensi terjepit karena posisi tangan tidak 11.1.1. Posisikan tangan diluar titik jepit (pinch
tepat dapat menyebabkan luka dalam/ memar. point).
11.1.2. Gunakan sarung tangan.
11.2. Tubuh berpotensi terjepit karena Material/ Equipment 11.2.1. Pastikan material/ equipment sudah
tidak stabil atau bergeser dapat menyebabkan luka terganjal dengan aman.
dalam/ memar
MOTION/ GERAKAN
1.1. Perkerja berpotensi terluka karena sisi tajam dari 1.1.1. Gunakan sarung tangan yang sesuai
peralatan/tool 1.1.2. Hindari tangan dari sisi yang
tajam/runcing
BIOLOGICAL/ BIOLOGI
1.2. Bahaya kotoran/kuman berpotensi mendapatkan 1.2.1. Gunakan sarung tangan yang sesuai
bermacam penyakit karena kotoran yang ada di 1.2.2. Cuci tangan setelah membersihkan tools
peralatan /tool
GRAVITY/GRAVITASI
2.1. Pekerja berpotensi tersandung karena peralatan yang 2.1.1. Kumpulkan semua peralatan ke dalam
berserakan tempat yang telah di sediakan
2.1.2. Susun dengan rapi peralatan agar tidak
menimpa peralatan yang mudah pecah,
retak, dan patah
BIOLOGICAL/ BIOLOGI
3.1. Sampah sisa makanan dan pekerjaan dapat merusak 3.1.1. Buang sisa hasil makanan dan pekerjaan
Halaman10 dari14
 makanan dan pekerjaan) lingkungan ke tempat yang di sediakan sesuai
dengan jenisnya
3.1.2. Pakai sarung tangan pada saat bersih-
bersih
On Site Jsa

On Site Jsa

On Site Jsa

On Site Jsa

On Site Jsa

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman11 dari14
 Diskusikandantuliskanpotensikejadiandankondisi yang memicudilakukannyaStop Work Authority.
1. Apabila salah satu dari 14 pertanyaan KINERJA MANUSIA yang ada pada buku panduaan “PENCEGAHAN CIDERA SERIUS & KECELAKAAN FATAL (SIFP) yang terdiri dari
a. Faktor individu
b. Tuntutan tugas
c. Faktor organisasi
d. Lingkungan kerja
Dijawab dengan “YA” maka harus dilakukan SSWA/SWA kepada pekerja yang menjawab “YA” tersebut harus segera menghubungi PMCoW atau Supervisor atau CPI Leaders untuk meminta BANTUAN, KLARIFIKASI atau PENJELASAN lebih
lanjut agar bisa melakukan pekerjaan dengan selamat
2. Ada petir disekitar area kerja
3. Kecepatan angin melebihi instruksi pabrik atau ketika kecepatan angina mencapai batas maksimum yang diijinkan IBU (angin ≥ 56,3 kph (35 mph; 15,6 m/s))
4. Operator dan rigger tidak memiliki sertifikat atau/ dan tidak berlaku
5. Peralatan lifting dan/atau rigging rusak dan/atau tidak berfungsi
6. Seorang pekerja memberi sinyal berhenti darurat
7. Seorang pekerja tidak berkepentingan memasuki zona line of fire
8. Terjadi incident dan/atau near miss (seperti benda jatuh)
9. PMCoW tidak berada ditempat
10. Barricade fisik tidak terpasang pada saat pengangkatan

Diskusikandantuliskanfaktoryang mempengaruhikinerja yang dapatberdampakpadapenyelesianpekerjaandenganselamat.

(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
1. Pekerja sehat jasmani dan rohani dan siap secara mental untuk melakuan pekerjaan
2. Semua pekerja mamahami tugas dan tanggung jawab masing - masing dan bisa fokus dalam melakukan pekerjaan
3. Pekerja mengerti dan memahami JSA dan insruksi kerja
4. Pekerja memahami kapan harus dilakukan SSWA/SWA
5. Komunikasi dengan baik dan jelas
6. Pekerja tidak mengambil jalan pintas saat melakukan pekerjaan
7. Lingkungan kerja tidak rentan terhadap gangguan dan kondisinya tidak berubah – ubah
8. Rambu rambu terlihat jelas
9. Barricade fisik terpasang dengan benar

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman12 dari14
 Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA

Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: TandaTangandanTanggal:

PersetujuanJSA olehPerson Managing Control of Work:

Nama: TandaTangandanTanggal:

DalamhalPerson Managing Control of Workberganti, Person Managing Control of Work yang

baruharusmenandatangani JSA ini:
Nama: TandaTangandanTanggal:

PemberiPersetujuan (Approver) lain/SMEs yang diperlukansesuaiPPHA:

Nama: TandaTangandanTanggal:

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman13 dari14
 DiskusiPenyelesaianPekerjaan&Lesson Learn
Diskusikandantuliskanhalberikut:
 Apa saja hal-hal yang telah berjalan dengan baik?
 Apa saja peluang perbaikan (seperti penggunaan prosedur tambahan, langkah kerja yang terlewatkan, bahaya yang terlewatkan, persetujuan yang terlupakan, dll.)?

No. PPHA:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman14 dari14